護(hù)理文書書寫應(yīng)該遵循什么原則？

病危病重患者護(hù)理記錄時(shí)要注意什么？

實(shí)際工作中文書書寫方面有哪些困惑？

10月8日，157位護(hù)士帶著諸多關(guān)于“護(hù)理文書書寫”的困惑，在“釘釘直播間”認(rèn)真聆聽了護(hù)理部文書專家張穎芳的精彩授課。

張穎芳闡述了護(hù)理文書的定義，是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

張穎芳通過真實(shí)病歷中護(hù)理文書存在問題和書寫缺陷，詳細(xì)地剖析了護(hù)理文書書寫時(shí)如何遵守“客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”的原則。

一、客觀性   體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、出血量、嘔吐量、疼痛等應(yīng)以客觀數(shù)據(jù)表述；護(hù)士按照護(hù)理級別巡視病房時(shí)，患者此時(shí)的狀態(tài)應(yīng)該客觀記錄；個(gè)別護(hù)理記錄白天、夜晚只有生命體征的記錄。而醫(yī)囑要求的疾病護(hù)理常規(guī)以及患者入院時(shí)的異常情況、患者飲食、睡眠、特別是心腦血管疾病患者的大便性狀等情況卻未進(jìn)行記錄。

二、真實(shí)性   注重醫(yī)護(hù)記錄一致性；注意生命體征記錄、采取措施的真實(shí)性；絕不將未觀察的內(nèi)容寫在護(hù)理記錄上，嚴(yán)格遵守“做你所寫，寫你所做”的原則。

三、及時(shí)性   病情發(fā)生變化時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)患者的生命體征、異常癥狀、通知醫(yī)生時(shí)間以及采取的措施均應(yīng)及時(shí)記錄。

四、準(zhǔn)確性   用藥劑量、時(shí)間記錄要準(zhǔn)確；病情記錄、治療護(hù)理措施記錄要準(zhǔn)確；健康宣教要準(zhǔn)確；護(hù)士保證患者治療效果和安全的關(guān)鍵是“執(zhí)行正確的醫(yī)囑，正確的執(zhí)行醫(yī)囑”。

五、完整性   生命體征記錄要完整；交接班、術(shù)后記錄內(nèi)容應(yīng)完整、全面；病情記錄要連續(xù)、完整；病歷要完整，不允許出現(xiàn)缺頁。

六、規(guī)范性   應(yīng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語；應(yīng)語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

課后，張穎芳在線給予答疑解惑并要求護(hù)士完成護(hù)理文書書寫后應(yīng)及時(shí)自查自糾；不斷加強(qiáng)專科理論知識(shí)、法律法規(guī)的學(xué)習(xí)；要認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，把規(guī)范變成習(xí)慣，杜絕把習(xí)慣變成規(guī)范。

同日，陽煤總醫(yī)院護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)孟麗芳、“三基”督導(dǎo)閆文霞下沉到臨床，對9個(gè)單元54名在崗護(hù)理人員進(jìn)行了“e”答系統(tǒng)理論考核，合格率100%，優(yōu)生率100%，37名護(hù)士取得100分，其中護(hù)士長6名，護(hù)士31名。