（更新日期:2020年2月16日）
一、新型冠狀病毒肺炎臨床診療知識(shí)
1 、病毒學(xué)特點(diǎn)是什么
新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV 和MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV 96 個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6 和Huh-7 細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6 天。
對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對SARS-CoV 和MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
2 、流行病學(xué)特點(diǎn)是什么
傳染源：目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。
傳播途徑：經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。
易感人群：人群普遍易感。
3 、臨床特點(diǎn)是什么
（1）臨床表現(xiàn)
基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1-14 天，多為3-7天。
以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。
輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。
從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥狀相對較輕。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查
發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
（3）胸部影像學(xué)
早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。
4、診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么
湖北以外省份：
（一）疑似病例
結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：
?。?）流行病學(xué)史
①發(fā)病前14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；
?、诎l(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；
③發(fā)病前14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
④聚集性發(fā)病。
（2）臨床表現(xiàn)
?、侔l(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
?、诰哂猩鲜龇窝子跋駥W(xué)特征；
?、郯l(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。
有流行病學(xué)史中的任何1條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。
?。ǘ┐_診病例
疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：
1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
湖北?。?nbsp;
?。ㄒ唬┮伤撇±?nbsp;
結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：
?。?）流行病學(xué)史
①發(fā)病前14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；
?、诎l(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；
③發(fā)病前14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
?、芫奂园l(fā)病。
?。?）臨床表現(xiàn)
①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
②發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。
有流行病學(xué)史中的任何一條或無流行病學(xué)史，且同時(shí)符合臨床表現(xiàn)中的2條。
?。ǘ┡R床診斷病例
疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者。
?。ㄈ┐_診病例
臨床診斷病例或疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：
1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
5、臨床分型是什么
?。?）輕型
臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。
（2）普通型
具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。
（3）重型
符合下列任何一條：
?、俸粑狡龋琑R≥30次/分；
②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;
③動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）/吸氧濃度（Fi02）≤300mmHg(1mmHg=0. 133kPa）。
?。?）危重型
符合以下情況之一者：
①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；
②出現(xiàn)休克；
③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。
6、鑒別診斷是什么
主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。
7、病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告怎么做
湖北以外省份：
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測，在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。
疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間至少間隔1 天），方可排除。
湖北?。?nbsp;
各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測。
8 、治療怎么做
?。?）根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場所
疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。
危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。
（2）一般治療
?、倥P床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。
?、诟鶕?jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測。
?、奂皶r(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。
④抗病毒治療：目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法?？稍囉忙?干擾素霧化吸入（成人每次500 萬U 或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2 次）、洛匹那韋/利托那韋（200mg/50 mg，每粒）每次2 粒，每日2 次，或可加用利巴韋林（500mg/次，每日2至3次靜脈輸注）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其它藥物的相互作用。
⑤抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
?。?）重型、危重型病例的治療
?、僦委熢瓌t：在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。
?、诤粑С郑?
1)氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解
2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。
3)有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4-8ml/kg 理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓<30cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。
4)挽救治療：對于嚴(yán)重ARDS 患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12 小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。
?、垩h(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。
?、芷渌委煷胧嚎筛鶕?jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)（3～5 日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2 次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；可采用恢復(fù)期血漿治療；對有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)；。
患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。
?。?）中醫(yī)治療
本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，各地可根?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。
1.醫(yī)學(xué)觀察期
臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適
推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）
臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）
2.臨床治療期
（1）初期：寒濕郁肺
臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，骯痞，或嘔惡，便法。 舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。
推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、霍香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g
?。?）中期：疫毒閉肺
臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。
推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g（后下）、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術(shù)10g
推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑
（3）重癥期：內(nèi)閉外脫
臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。
推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸
推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液
?。?）恢復(fù)期：肺脾氣虛
臨床表現(xiàn)：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、霍香10g、砂仁6g（后下）
9、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)是什么
體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。
10 、根據(jù)協(xié)和方案怎么做
?。?）體溫發(fā)熱低于37.3℃，僅有畏寒、咽痛咳嗦，無呼吸困難，CRP 小于10mg/L
醫(yī)囑：嚴(yán)格居家隔離，不適隨診，外出就醫(yī)時(shí)戴口罩，阿奇霉素（希舒美）+/-阿莫西林，僅做血常規(guī)+CRP
?。?）體溫發(fā)熱高于37.3℃，有咽痛咳嗽，但無呼吸困難
醫(yī)囑: 血常規(guī)+CRP+甲乙流和合胞病毒核酸+肺CT
?。?）肺CT提示病毒性肺炎
處理: 由輔助人員用手機(jī)照下電子病歷和胸CT片。CT片放在閱片燈上照下來，需要照高像素圖以便于識(shí)別，6-8個(gè)視野一張圖最好，然后微信發(fā)給專家群，請當(dāng)值專家會(huì)診
?。?）確診病毒性肺炎
立即申請做下呼吸道（痰液）中2019-nCoV檢測，嚴(yán)格隔離留觀。2019-nCoV陽性立即通知收住定點(diǎn)醫(yī)院，由專用救護(hù)車轉(zhuǎn)診！
對策1: 口服莫西沙星（拜復(fù)樂）0.4Qd或者左氧氟沙星（可樂必妥）0.5（無喹諾酮過敏或不耐受史）+奧司他韋（達(dá)菲或可威）75毫克Bid，5天
對策2: 靜脈滴注頭孢曲松（羅氏芬）2.0（或厄他配南1.0，僅限于夜間不能做皮試且患者不耐受喹諾酮）+生理鹽水250ml+阿奇霉素（希舒美）飯后口服，0.25Qd，首劑加倍
?。?）若肺CT排除病毒性肺炎或其他肺炎，按1方法處理，可加阿莫西林1.0 Tid口服
醫(yī)囑: 居家隔離
?。?）若肺CT顯示病毒性肺炎且伴呼吸困難、缺氧（吸入空氣血氧飽和度小于93%）
建議: 吸氧，急診收到隔離病房住院，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)
若因暫時(shí)無床滯留發(fā)熱門診，盡快申請做2019-nCoV檢測！
若前期用了奧司他韋和莫西沙星，病情仍然進(jìn)展惡化：
對策1： 阿比多爾（琦效）+奈諾沙星（太捷信）口服
對策2：阿比多爾+利奈唑胺口服或靜脈滴注，也可用萬古霉素替代利奈唑胺，萬古對肺部感染療效稍差，有潛在腎損傷，但便宜很多
?。?）發(fā)熱處理，體溫大于38.5℃
可以用布洛芬口服液退熱，體溫降到38℃以下即可，過低不利于抗病毒。布洛芬可降溫、抑制肺部炎癥，有潛在胃損傷和增加血栓的機(jī)會(huì)
不耐受者改用復(fù)方氨基比林或物理降溫
泰諾等感冒藥也可退熱
（8）咳嗽咽喉痛
可用蜂蜜、薄荷糖對癥，也可購買蜜煉川貝枇杷膏對癥。咸味的熱雞湯也有助于緩解癥狀，跟適合于合并有糖尿病的患者
?。?）病毒性上呼吸道感染局部癥狀需要2周或更長時(shí)間才能完全緩解
?。?0）判斷病情轉(zhuǎn)歸，短期內(nèi)不能依據(jù)胸CT
若癥狀明顯緩解，CT病灶密度增加、有纖維化跡象，磨玻璃影明顯消失提示好轉(zhuǎn)。癥狀改善和CRP變化的參考意義大。降鈣素原（PCT）判斷細(xì)菌合并感染的價(jià)值有限，僅作參考
◇更多詳細(xì)內(nèi)容點(diǎn)擊： 通用環(huán)球醫(yī)療（2020年2月16日）《新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)手冊》