《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》給出了縣域醫(yī)共體建設時間表：省級衛(wèi)生健康行政部門要在2018年8月底前完成縣域醫(yī)共體建設規(guī)劃。建設縣域醫(yī)共體已成為扎牢服務網底的關鍵步驟。讓優(yōu)質資源上下貫通，把大多數(shù)常見病、多發(fā)病患者留在基層，縣域醫(yī)改還有一長串問題需要回答。由《健康報》社、《中國衛(wèi)生》雜志社打造的“縣域醫(yī)改宣傳交流平臺”將挖掘樣本，總結宣傳經驗，聚焦熱點，為改革注入更多動力。 

  “現(xiàn)在每周有3天時間，早上7時50分就要到單位通過遠程系統(tǒng)，跟隨上級醫(yī)院醫(yī)生學習病歷?！苯?，在《健康報》社主辦、浙江省東陽市醫(yī)共體承辦的區(qū)域醫(yī)共體發(fā)展推進會間隙，一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對記者說，即便之前縣鄉(xiāng)村有合作，也不如現(xiàn)在緊密，“如今天天小步快跑，村民越來越喜歡我們了”。 

  當下的醫(yī)共體建設，并非幾家不同層級醫(yī)療機構“搭伙過日子”，而是一場重構基層醫(yī)療衛(wèi)生服務新生態(tài)的大變革。其中關鍵一點，就是讓縣域內缺乏系統(tǒng)性關聯(lián)的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，變競爭為協(xié)同，抱團成一家人。 

  ■刀刃向內，舍得放權 

  “三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系呈現(xiàn)‘縣級不強、鎮(zhèn)級不活、村級不穩(wěn)’的特點，各系統(tǒng)內部、系統(tǒng)之間缺乏有效溝通協(xié)調及合理分工協(xié)作機制，患者、醫(yī)?；鹜饬髅黠@，影響了分級診療的實現(xiàn)?！闭憬〉虑蹇h衛(wèi)生計生局局長馬建根說出了大家的心聲。在各地探索過程中，如何整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，合理配置利用縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，成為改革重點。 

  “如果說醫(yī)聯(lián)體內各機構間是兄弟關系，那么，醫(yī)共體內則是父母與子女的關系?！备＝ㄊ房h總醫(yī)院院長廖冬平說，醫(yī)共體是一個區(qū)域內的醫(yī)院與其他醫(yī)療機構和組織聯(lián)系在一起，重新組合、重新構建的一個全新醫(yī)療組織架構。醫(yī)聯(lián)體則是要形成一個醫(yī)療上互助與共享，但又相互獨立的醫(yī)療組織形式。 

  營造“家環(huán)境”，進行機構重組是第一步。福建省將樂縣2014年即推行“一套班子，一套財務，兩塊牌子”工作機制，率先在全省實現(xiàn)縣醫(yī)院與中醫(yī)院人財物等資源整合。之后，又將11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更名為分院，納入縣醫(yī)院統(tǒng)一管理，并延伸開辦42個村衛(wèi)生所。山西省高平市人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構組成醫(yī)療集團，共同負責轄區(qū)居民的疾病預防和治療，并放開該集團自主經營管理權，把用人選人、機構設置、收入分配等方面下放到集團。 

  資源共享、“三醫(yī)聯(lián)動”是縣域機構重組的目的所在。然而一提到資源，必然涉及各方利益。各地在醫(yī)共體建設過程中遇到的一個棘手問題便是如何放權。浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭表示，這項改革刀刃向內，管辦分離、政事分開能不能落實下去，這很重要。 

  上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展中心主任金春林則直指要害，由于行政區(qū)劃的不統(tǒng)一，極易導致醫(yī)共體內部的管理弱化或是流于形式，在這種情況下，需要衛(wèi)生行政部門讓出部分行政權力給核心醫(yī)院，使其對醫(yī)共體內部有較強的制約管理作用、引領作用及內部行政管理和分配作用。 

  據(jù)了解，放權方面各地都已有了較好實踐，以東陽市為例，該市衛(wèi)生部門基層醫(yī)療機構的人、財、物管理權全部下放給醫(yī)共體，重構了政府、相關部門、醫(yī)共體及醫(yī)院之間的關系。 

  ■各歸其位，防止“兩張皮” 

  權力下放了、機構整合了，并不代表就是一家人。浙江省醫(yī)共體試點中摸索出了關鍵點，強調要理清“三張清單”。馬偉杭介紹，一是醫(yī)共體管委會與理事會職責清單，解決管辦分開問題；二是醫(yī)共體總院與分院管理和業(yè)務功能劃分清單，解決功能定位問題；三是醫(yī)共體各工作崗位設置和崗位描述清單，解決崗位設置與績效考核、薪酬分配問題?！斑@三張清單不搞清楚，醫(yī)共體還是‘兩張皮’?！瘪R偉杭說。 

  以處理好醫(yī)共體中牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構關系為例，馬偉杭指出，二者是總醫(yī)院和分醫(yī)院的關系，不是縣醫(yī)院代替了原來衛(wèi)生院。牽頭醫(yī)院積極性、成員單位發(fā)展定位等問題都需特別關注。浙江省在試點改革中保留了原來衛(wèi)生院機構法人身份，但是衛(wèi)生院院長不再具有法人代表資格，實現(xiàn)了醫(yī)共體內唯一法定代表人的治理架構。馬偉杭說，如果醫(yī)共體內牽頭醫(yī)院院長不是法人代表，他不會太關心衛(wèi)生院狀況。一旦是了，責任就大了，就必須把這個事做好。“我們希望未來是一個法人機構，一個法人代表。” 

  處理好各方關系的關鍵是各歸其位，這是眾多受訪者的心聲。 

  有專家指出，健康需求本身就是一個連續(xù)不間斷的醫(yī)療衛(wèi)生服務鏈?？h域內醫(yī)療預防的服務鏈越完整，老百姓對其依賴也就越強。金春林指出，醫(yī)共體就是要建設成服務共同體、責任共同體、利益共同體和管理共同體，形成不同級別、不同類別醫(yī)療機構分工協(xié)作機制，落實醫(yī)療機構的功能定位，由無序競爭變成有效協(xié)同；由過去醫(yī)院只關注自身發(fā)展，變成統(tǒng)籌考慮醫(yī)聯(lián)體整體發(fā)展。 

  國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示，以人為本的一體化服務，是世界衛(wèi)生組織“以人為本和整合型衛(wèi)生服務的全球戰(zhàn)略”的簡稱。其中，整合型衛(wèi)生服務是對健康促進、疾病預防、治療、康復和臨終關懷等醫(yī)療衛(wèi)生服務整合。并根據(jù)健康需要，協(xié)調各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構；服務覆蓋全生命周期且連續(xù)。 

  “按照我們的驗收標準，如果今年沒有建立統(tǒng)一的崗位設置考核和分配機制，說明醫(yī)共體還差關鍵一步?！瘪R偉杭表示，崗位設置和分配是最難的事情，單一機構做很難，現(xiàn)在不同機構要整合起來建立更是困難，這也是考驗醫(yī)共體的重要指標。 

  國家衛(wèi)生健康委員會體改司監(jiān)察專員姚建紅表示，醫(yī)共體要通過利益機制、互聯(lián)網方式、管理等實現(xiàn)“五聯(lián)”，即聯(lián)體、聯(lián)心、聯(lián)益、聯(lián)網、聯(lián)管，釋放醫(yī)務人員、衛(wèi)生健康消費、市場、互聯(lián)網和全社會的活力。同時，通過“五聯(lián)”優(yōu)化和調整患者、機構功能、機構收入、衛(wèi)生健康服務以及醫(yī)務人員動力的結構。他特別強調，聯(lián)體要發(fā)生物理反應，聯(lián)心則是要發(fā)生化學反應?！叭绻牟宦?lián)起來，就是同床異夢?！?