自去年4月《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》發(fā)布后，醫(yī)聯(lián)體在全國發(fā)展迅猛。在近日于西安召開的第六屆國際生命倫理學學術研討會上，我國著名生命倫理學家邱仁宗教授從醫(yī)聯(lián)體概念問題入手，分析了醫(yī)聯(lián)體實踐中的倫理問題，并結(jié)合與美英兩國醫(yī)聯(lián)體實踐的比較研究，指出了醫(yī)聯(lián)體所面臨的一些共同的規(guī)范性問題。——編者 

  醫(yī)聯(lián)體概念和實踐中的倫理問題 

  概念問題涉及我們應該做什么的倫理問題，具體到醫(yī)聯(lián)體建設上，概念性倫理問題就是，醫(yī)聯(lián)體究竟應該做什么。從已經(jīng)發(fā)表的相關報道中，對醫(yī)聯(lián)體眾多的理解可以歸納為三點： 

  一是最低綱領派的意見，即認為醫(yī)聯(lián)體是為了解決病人從三級醫(yī)院回流到初級醫(yī)院（如城市的社區(qū)醫(yī)療服務中心或農(nóng)村的縣醫(yī)院）。這種意見基于這樣的判斷：病人之所以從初級醫(yī)院上流到三級醫(yī)院，主要是因為初級醫(yī)院醫(yī)生的診療水平差，病人對他們不信任，而如果三級醫(yī)院派醫(yī)生去初級醫(yī)院就可解決病人上流到三級醫(yī)院的問題。因此，有人提出醫(yī)聯(lián)體模式的基本內(nèi)涵是，“首診在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”。這套模式最大的亮點莫過于社區(qū)與大醫(yī)院的專家?guī)头觥㈦p向轉(zhuǎn)診對接，這也是計劃中患者最大的獲益之一。 

  二是中等綱領派的意見，即認為醫(yī)聯(lián)體為解決病人“看病貴、看病難”問題，即將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等組成一個醫(yī)療聯(lián)合體，這樣老百姓發(fā)燒感冒什么的就不用再擠進三級醫(yī)院，在小醫(yī)院也能解決。 

  三是最高綱領派的意見，即認為醫(yī)聯(lián)體不但要解決病人向初級醫(yī)院回流和“看病難、看病貴”問題，而且要解決建立一個健全的基礎醫(yī)療衛(wèi)生制度問題。這對醫(yī)聯(lián)體的要求是比較高的，包括：用三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過技術幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術輻射和帶動作用，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機制；加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及貧困人口；鼓勵護理院、專業(yè)康復機構(gòu)等加入醫(yī)聯(lián)體等。 

  “應該做什么”與“可能做什么”是密切聯(lián)系的，不可能做的事絕不應該成為應該做的事。這就涉及決策的科學性問題。我個人認為，最低綱領派的意見在一定條件下醫(yī)聯(lián)體有可能做到，而要解決病人“看病貴、看病難”問題和試圖通過醫(yī)聯(lián)體來建立一個健全的基礎醫(yī)療衛(wèi)生制度，恐怕超出了醫(yī)聯(lián)體的能力范圍，因為這兩個目的不是技術、資源、人力優(yōu)勢下沉能解決的問題，它們涉及更為復雜的因素。 

  從倫理學的角度看，我們的行動能否得到辯護的一個基準，就是該行動是否有可能或?qū)嶋H帶來比其他可供選擇的舉措更大的效用。這里所說的效用不是一般的“功利”，而是一種風險-受益比的值，在公共衛(wèi)生的情境內(nèi)則往往是指成本-效果比。拿醫(yī)聯(lián)體來說，就是給相關個人和人群（或稱利益攸關者）帶來的健康受益，是否遠遠超過可能帶來的風險和成本。我們看到一些地區(qū)，在醫(yī)聯(lián)體建立后出現(xiàn)了病人從三級醫(yī)院回流到基層醫(yī)院的良好趨勢，如溫州市的文成縣人民醫(yī)院。但業(yè)界對醫(yī)聯(lián)體這種舉措仍存有爭論。 

  有觀點認為唯有以產(chǎn)權(quán)為紐帶，實行人財物統(tǒng)一管理和收益統(tǒng)一分配，真正做到風險共擔和利益共享，建立具有獨立法人地位的緊密型醫(yī)聯(lián)體，才能做到“聯(lián)體又聯(lián)心”。但目前的現(xiàn)實情況是，各級公立醫(yī)院都是獨立法人，如果取消醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有公立醫(yī)院的法人地位，是否會打亂整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)？是否會造成“一家獨大，醫(yī)聯(lián)體之間缺乏競爭”？ 

  再者，我國現(xiàn)有的醫(yī)保付費方式普遍采用的是總額預付，容易出現(xiàn)推諉患者尤其是推諉費用高的重癥患者現(xiàn)象，進而損害患者的利益。但這一問題不是醫(yī)聯(lián)體能夠解決的，涉及更為基本的醫(yī)療保險制度的改革問題。 

  此外，政府投入也是不容回避的問題。個人在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中的支出比例自2008年以來從40.42%降低到2016年的28.78%，進步不能不說很大，但接近30%的比例仍然很高。即使有大病保險，許多地方的患者也只能報銷50%左右，這不能使重病病人擺脫陷入財務災難的困境。因此，政府應該加大對基本醫(yī)療保險制度的投入。同時，政府也需要向公立醫(yī)院加大投入，以改善醫(yī)生薪酬，改變公立醫(yī)院的逐利性，這樣才能重建醫(yī)患之間的信任關系，促使解決看病貴、看病難問題。這也涉及根本的醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革問題，難以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)解決。 

  正如實踐證明的，我國的醫(yī)聯(lián)體也許可實現(xiàn)最低綱領，即為解決病人從三級醫(yī)院回流到初級醫(yī)院發(fā)揮一些作用。不過，也要解決配套問題，例如給予公立三級醫(yī)院足夠的財政支持，使之不再以營利為目的，沒有必要去初級醫(yī)院奪取資源。 

  醫(yī)聯(lián)體所面臨的一些共同的規(guī)范性問題 

  雖然國情不同，其他國家建立醫(yī)聯(lián)體的努力及其經(jīng)驗，也是應該和可以借鑒的。在醫(yī)療衛(wèi)生改革中建立醫(yī)聯(lián)體是一個世界性趨勢，也是一種新的組織安排，集中于以更為協(xié)調(diào)和整合的方式提供醫(yī)療服務。且由于社會醫(yī)療需要的多樣化，建立的醫(yī)聯(lián)體也是多種多樣。 

  ——美國加州的 Kaiser Permanente （“凱瑟爾醫(yī)聯(lián)體”）。這是美國最大的醫(yī)聯(lián)體，有960萬成員。凱瑟爾醫(yī)聯(lián)體最早是為了解決急診醫(yī)療中醫(yī)療服務的連續(xù)性問題，努力為病人提供不間斷的醫(yī)療服務，體現(xiàn)了以病人為中心的醫(yī)療理念。該醫(yī)聯(lián)體還為常見、多發(fā)的慢性病建立了巡回“過渡性醫(yī)療”項目，以幫助對急診前和出院后的患者進行管理。 

  ——美國醫(yī)聯(lián)體（integrated care organization，ICO）。美國醫(yī)聯(lián)體的另一模型是專為對特定醫(yī)保計劃（65歲以上老人，殘障年輕人，以及需要透析或移植的晚期腎病病人）和窮人醫(yī)保計劃（Medicaid）均夠條件的病人設計的。這些病人通常遇到的醫(yī)療是最碎片化的，ICO 是一個醫(yī)院網(wǎng)絡和為這些病人提供適合他們特點的醫(yī)療。然而，ICO并不提供初級醫(yī)療，而是集中于行為治療、藥品使用管理、成人日托、提供醫(yī)療設備等。 

  ——英國的醫(yī)聯(lián)體。英國是以稅收為基礎的全民公費醫(yī)療，醫(yī)療費用在GDP中比例約為9.9%（美國為18%），而健康業(yè)績在11個發(fā)達國家中排名第一。英國負責公費醫(yī)療的國家機構(gòu)叫國民醫(yī)療服務局（National Health Services, NHS），其建立的“整合性醫(yī)療制度”（integrated care systems, ICS）即醫(yī)聯(lián)體，是在NHS系統(tǒng)內(nèi)各機構(gòu)聯(lián)合起來滿足當?shù)厝巳旱男枰?。參與醫(yī)聯(lián)體的機構(gòu)包括：醫(yī)院、社區(qū)服務、精神衛(wèi)生服務、全科醫(yī)生，有時還包括社會照護和第三方部門（例如慈善組織、志愿團體、社區(qū)組織等）。英國的醫(yī)聯(lián)體重點在于預防、促進健康，而不是醫(yī)療。他們的經(jīng)驗證明，唯有醫(yī)生、護士、藥劑師等與社會照護和第三方部門有關人員相互協(xié)作，才能使醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮有效作用，解決醫(yī)療碎片化問題。 

  通過我國這一段時間醫(yī)聯(lián)體的實踐，以及與其他國家的比較研究，我們可以看出醫(yī)聯(lián)體建設面臨一些共同的規(guī)范性問題：一、醫(yī)聯(lián)體是要解決醫(yī)療實踐中提出的、需要不同醫(yī)療機構(gòu)甚至不同部門聯(lián)合起來解決的具體醫(yī)療衛(wèi)生問題，因而其醫(yī)聯(lián)體的形式也是多元化的。二、醫(yī)聯(lián)體必須在已經(jīng)建立健全的三級醫(yī)療系統(tǒng)基礎上才能發(fā)揮有效作用，并且需要打破各級醫(yī)療系統(tǒng)壁壘，加強聯(lián)合協(xié)作，改善對病人的醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量。三、醫(yī)聯(lián)體的建立應設法以病人為中心，滿足病人的健康需要，重點是預防疾病、促進健康、管理慢性病患者，并盡可能節(jié)約費用。四、需要資金的支持，美國的醫(yī)聯(lián)體有的是慈善組織提供資金，有的是國家提供資金；英國則主要由國家的公費醫(yī)療機構(gòu)提供資金。五、參與醫(yī)聯(lián)體的各機構(gòu)是自愿的，必須在相關方面之間訂立契約，規(guī)定相應的權(quán)利和義務。 

  最后需要指出的是，健全我國的“基礎醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)”，并將此置于整體醫(yī)療衛(wèi)生工作的優(yōu)先地位，是實現(xiàn)全民健康的必由之路，也才能從根本上解決看病難看病貴問題，實現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標。這里說的基礎醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，就是primary care system（在我國一般譯為“初級醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)”），體現(xiàn)了普遍可及、公平和社會正義的原則。也唯有在建立一個健全的基礎醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)后，才能建立有效的醫(yī)聯(lián)體，從而促進三級醫(yī)療系統(tǒng)之間的互通互聯(lián)，以及三級系統(tǒng)與其他部門的互通互聯(lián)，以滿足個體和人群的健康需要。
　?。ㄗ髡呦等A中科技大學生命倫理學研究中心主任；中國人民大學倫理學及道德建設研究中心生命倫理學研究所所長）