全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)是我國醫(yī)改取得的重要成果，也宣告了更系統(tǒng)、更宏大改革的開始。取消以藥補(bǔ)醫(yī)后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是公立醫(yī)院獲得補(bǔ)償?shù)闹饕?，事關(guān)公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動(dòng)和提高。 

“到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制?！边@是2016年國家相關(guān)部門聯(lián)合出臺文件提出的近期目標(biāo)。但從目前各地的改革實(shí)踐來看，建立起科學(xué)、動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系和調(diào)整機(jī)制，還有不少基礎(chǔ)性的工作需要做。 

成本調(diào)查： 

數(shù)據(jù)精準(zhǔn)可供決策 

自2015年以來，國家先后出臺了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》和《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》等重要文件，預(yù)示著我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革步伐正在加快。 

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成和調(diào)整，精準(zhǔn)的成本測算是基礎(chǔ)和依據(jù)。但問題是，我國很多地方的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，依據(jù)的大多是既往幾年的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用數(shù)據(jù)，只是一個(gè)大致的、籠統(tǒng)的數(shù)據(jù)。當(dāng)物價(jià)部門向醫(yī)院征求意見，哪些服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格該提高，哪些該降低，幅度應(yīng)該多大，醫(yī)院也只能提供一個(gè)大致方向，難以為價(jià)格調(diào)整提供精準(zhǔn)、科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)成本是多少，連醫(yī)院自己也說不清。 

要對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行“摸底”，需要建立成本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，并確定科學(xué)合理的成本核算方法。 

我國從2013年底開始，正式啟動(dòng)了全國醫(yī)療服務(wù)成本和服務(wù)價(jià)格監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，至今已覆蓋超過1000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且數(shù)量仍在增長。但與國外成熟的成本數(shù)據(jù)收集體系相比，我國醫(yī)療服務(wù)成本數(shù)據(jù)監(jiān)測工作起步晚、基礎(chǔ)仍然較差，對數(shù)據(jù)的收集、分析、復(fù)核和報(bào)告的經(jīng)驗(yàn)顯然還需要更多的積累。 

而除了數(shù)據(jù)采集之外，正如業(yè)內(nèi)專家所說，我國目前尚未出臺統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)成本核算方法，各地根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況自行開展成本核算工作，數(shù)據(jù)可比性較差，容易形成信息孤島。 

目前，受有關(guān)部門委托，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心已經(jīng)在研究制定全國公立醫(yī)院成本管理辦法，期待著能對存在的問題有所突破。 

動(dòng)態(tài)調(diào)整： 

價(jià)格管理靈活規(guī)范 

建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，需要對政府定價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目建立流程清晰、管理規(guī)范的價(jià)格調(diào)整方法，解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期不調(diào)整或者不合理調(diào)整帶來的弊端，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格同社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、公立醫(yī)院綜合改革相適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格靈活、科學(xué)及規(guī)范化管理。 

價(jià)格的波動(dòng)是反映市場供求關(guān)系的晴雨表，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不可能一成不變。但是，當(dāng)前我國大多數(shù)地區(qū)仍然把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整當(dāng)成是取消藥品加成后“填補(bǔ)窟窿”的手段，一次調(diào)整解了燃眉之急，就以為萬事大吉了。 

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰對此一針見血地指出，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)成本、居民消費(fèi)水平等也隨之變化。如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格固定不變，醫(yī)院很有可能重新出現(xiàn)虧損的狀況。如果不能建立動(dòng)態(tài)的調(diào)價(jià)機(jī)制，就難免出現(xiàn)花樣翻新的“以藥補(bǔ)醫(yī)”回潮，甚至“以檢查補(bǔ)醫(yī)”“以耗材補(bǔ)醫(yī)”等情況，從而進(jìn)入價(jià)格調(diào)整再次滯后的怪圈，使得改革成果難以鞏固和持續(xù)。 

自2014年以來，全國已有十幾個(gè)省市先后開展了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，但目前還未出現(xiàn)有效的、可借鑒的模式。 

編輯部在采訪時(shí)，專家指出，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，核心問題是價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)，要回答調(diào)整哪些項(xiàng)目、調(diào)整多大幅度、如何調(diào)整等問題。而要回答這些問題，必須明確構(gòu)建價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及其動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的內(nèi)涵。這主要包括兩個(gè)方面：一是價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的管理框架和制度安排，如調(diào)整參與主體，調(diào)整周期及時(shí)機(jī)，動(dòng)態(tài)調(diào)整的流程、原則等；二是價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)，包括建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)及方法學(xué)模型等。 

專家進(jìn)一步指出，衡量醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整是否成功，主要取決于3個(gè)方面：是否確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)轉(zhuǎn)；醫(yī)?；鹗欠窨沙惺?；群眾負(fù)擔(dān)總體是否沒有增加。 

理順比價(jià)關(guān)系： 

貼近實(shí)際運(yùn)行成本 

我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格尚缺乏科學(xué)的形成機(jī)制。當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)成本主要考慮的是器械和耗材等物耗因素，未能體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；參考定價(jià)主要依靠專家咨詢和參考周邊省市價(jià)格。這使得我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系不合理，同實(shí)際運(yùn)行成本差距較大。 

此外，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有區(qū)分技術(shù)勞務(wù)和物耗成本價(jià)值，沒有形成科學(xué)的標(biāo)化點(diǎn)值體系。 

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，建議參考國內(nèi)標(biāo)化價(jià)值方法學(xué)體系，各地探索醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)化值（總點(diǎn)數(shù)），建立工作點(diǎn)數(shù)、成本點(diǎn)數(shù)數(shù)據(jù)庫。 

目前，江蘇省淮安市、浙江省金華市等地已經(jīng)開始嘗試點(diǎn)數(shù)法理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，并已取得了初步成效。這些點(diǎn)上的探索，應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大推廣和應(yīng)用的范圍。 

多方參與： 

形成利益博弈與妥協(xié)機(jī)制 

價(jià)格的形成過程不是簡單的加減乘除，而是利益的相互博弈和妥協(xié)，相關(guān)各方的聲音缺一不可。特別是醫(yī)生團(tuán)體，如果在價(jià)格制定過程中參與度不夠，往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄脫離臨床實(shí)際，在項(xiàng)目設(shè)定、內(nèi)涵制定及計(jì)價(jià)單位等方面與臨床實(shí)際不符。 

有專家指出，當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作主要由各省物價(jià)部門或衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)。多數(shù)地區(qū)都是在相關(guān)部門將價(jià)格制定以后，聽取醫(yī)生團(tuán)體及各方意見，然后發(fā)布實(shí)施。 

為了解決這個(gè)問題，國內(nèi)已有先行者進(jìn)行了探索。2017年底，河北省以邯鄲市為試點(diǎn)開展了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，首次引入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目專家評審系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)，邯鄲市對200位臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行了現(xiàn)場評測。這一評測結(jié)果將作為邯鄲市進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的依據(jù)。 

專家建議，建立由各專業(yè)學(xué)科代表、物價(jià)、醫(yī)保、衛(wèi)生部門等行政代表，醫(yī)學(xué)會(huì)及研究機(jī)構(gòu)代表，組成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格委員會(huì)。各委員會(huì)組織各?？泼磕陝?dòng)態(tài)提議建議調(diào)整和修訂項(xiàng)目，并同第三方研究機(jī)構(gòu)合作開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)值估算，物價(jià)管理部門組織專家進(jìn)行審議并確定價(jià)格，醫(yī)保管理部門開展預(yù)算影響分析和實(shí)施，形成科學(xué)有序的動(dòng)態(tài)調(diào)整模式。