近日，由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)管中心主辦的“2018年患者安全推進(jìn)會(huì)”在廣東省深圳市召開。眾多與會(huì)者表示，患者安全是醫(yī)院管理的最基礎(chǔ)問題，任何情況下都不能放松警惕，更不能掉以輕心。 

  要全過程全方位改善 

  推進(jìn)會(huì)上，南京鼓樓醫(yī)院院長韓光曙講述了一個(gè)案例：一位患者在手術(shù)室經(jīng)過復(fù)蘇、拔管,但是，患者在回病區(qū)的電梯里突然呼吸困難，當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員卻手忙腳亂，不知道是將其送回手術(shù)室還是送到病區(qū)。最后，這名患者被送到了急診。經(jīng)過搶救，但是效果并不好。韓光曙表示，這個(gè)案例是一次討論會(huì)上某專家報(bào)告的，沒想到的是當(dāng)時(shí)會(huì)場竟然有多家醫(yī)院舉手回應(yīng)“我們也有類似情況”?！叭榘喂芎蟮膬蓚€(gè)小時(shí)其實(shí)是很危險(xiǎn)的，后麻醉復(fù)蘇期、后拔管期到底應(yīng)該如何管理，醫(yī)院需要出臺(tái)管理規(guī)范，不能等到出問題了，還不知所措?！笔聦?shí)上，患者安全問題可能會(huì)在任何時(shí)刻、任何地點(diǎn)引爆，要保證360度無死角，不容易。 

  “患者安全管理需要全過程、全方位持續(xù)改善，全過程涉及診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，而全方位則需要利用信息化技術(shù)進(jìn)行全流程管理?！边@是深圳市公立醫(yī)院管理中心副主任林漢城的解法。據(jù)了解，深圳市醫(yī)管中心的綜合管理平臺(tái)目前已實(shí)現(xiàn)對門診業(yè)務(wù)、住院業(yè)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量等6大類78項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)，如掛號(hào)人數(shù)、候診人數(shù)、床位使用、醫(yī)療費(fèi)用、不良事件等的實(shí)時(shí)監(jiān)測和評(píng)估分析。依托循證醫(yī)學(xué)理論建設(shè)的醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)更實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療活動(dòng)的全過程環(huán)節(jié)和終末指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)分析，循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量檢測系統(tǒng)已于5月8日上線使用，6月將覆蓋13家市屬醫(yī)院。 

  北京市醫(yī)院管理局副局長呂一平在對某醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)三方的核查不標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)相關(guān)人員對于“三時(shí)段”核查由誰來主導(dǎo)也不清楚，手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度更是不了解?！暗?，回過頭去看，該院相關(guān)制度文件做得卻很好，有厚厚兩大本書，包括手術(shù)安全管理制度及流程等?！眳我黄街赋?，這一現(xiàn)象說明，該院缺乏日常督導(dǎo)落實(shí)的相關(guān)要求。而實(shí)際上，落實(shí)比制度本身更重要。 

  能力邊界在哪里 

  對于患者安全，大多數(shù)人更關(guān)注如何避免由于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人和系統(tǒng)的失敗可能給患者帶來的危害。但是，有些現(xiàn)實(shí)與此并不合拍。韓光曙舉例說，目前對“能力邊界”沒有限制，大部分醫(yī)院要求“來者不拒”，醫(yī)務(wù)人員長期處于疲勞狀態(tài)。而當(dāng)醫(yī)務(wù)人員超過診治患者的數(shù)量邊界后，必將以犧牲質(zhì)量安全為代價(jià)，大約每個(gè)案例的風(fēng)險(xiǎn)概率為10%。超過技術(shù)邊界亦是如此，在向新領(lǐng)域闖的時(shí)候，高發(fā)危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)更多。韓光曙表示，現(xiàn)在醫(yī)生的自由度很大，要限制專家的“絕對酌情權(quán)”，建立總體控制機(jī)制，“專家不能擁有絕對權(quán)威，要更多地強(qiáng)調(diào)執(zhí)行規(guī)范和紀(jì)律的重要性，強(qiáng)調(diào)規(guī)則的剛性”。 

  邊界問題還存在于一些“隱形”環(huán)節(jié)。“兒科最欠缺的不是人力資源”，這是一位專家會(huì)后發(fā)給記者的一篇文章。該文發(fā)問：兒科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍在哪里？從理論上講，一名醫(yī)師僅能有一個(gè)所屬科室，但在實(shí)踐中，一名兒科醫(yī)師可以同時(shí)屬于兒科與小兒外科。記者在采訪這篇文章的作者——清華大學(xué)長庚醫(yī)院樊榮時(shí)，他表示此種管理現(xiàn)狀對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，是相對寬松的執(zhí)業(yè)管理，但其側(cè)面帶來的效果便是專業(yè)化管理方面的混亂與患者安全方面的隱患。因此，強(qiáng)烈建議相關(guān)部門能夠從患者安全與依法執(zhí)業(yè)的角度，明確診療科目與執(zhí)業(yè)范圍的對應(yīng)關(guān)系，或者調(diào)整執(zhí)業(yè)范圍設(shè)置以與診療科目相匹配，更好地保障患者安全。 

  對目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的患者分級(jí)就診，邊界也顯得十分重要。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，患者安全不分城鄉(xiāng)，哪些病需要基層看，哪些病需要轉(zhuǎn)給專家，這些都需要做出相關(guān)評(píng)價(jià)。 

  不良事件報(bào)告需改進(jìn) 

  不良事件上報(bào)，大部分醫(yī)院都在做，也被認(rèn)為是護(hù)航患者安全的有效辦法。浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)管辦主任朱玲鳳直接將自己報(bào)告的題目定為“從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)并成長”。在她看來，實(shí)施不良事件報(bào)告對提高醫(yī)療質(zhì)量和病人安全至關(guān)重要，也是被世界各國證明行之有效的方法和途徑。 

  但是，很多醫(yī)務(wù)人員對此有顧慮，害怕其他人會(huì)借事說事，給自己帶來不好的影響。朱玲鳳所在的醫(yī)療集團(tuán)對此做了精心設(shè)計(jì)，他們將不良事件分為強(qiáng)制報(bào)告、自愿報(bào)告和免責(zé)報(bào)告三類，如果免責(zé)報(bào)告的內(nèi)容經(jīng)過調(diào)查，證據(jù)確鑿，不會(huì)進(jìn)行醫(yī)療安全處罰。朱玲鳳強(qiáng)調(diào)，非懲罰性是患者安全文化建立的基礎(chǔ)，應(yīng)避免將過多精力集中在人的問題上而忽略系統(tǒng)改進(jìn)，導(dǎo)致員工擔(dān)心受罰而選擇不報(bào)告。據(jù)了解，自2009年以來，恩澤醫(yī)療集團(tuán)共收到安全隱患事件報(bào)告9075起，85%的安全隱患事件得到解決，形成了“問題—機(jī)會(huì)—改進(jìn)”持續(xù)改善的機(jī)制，推動(dòng)患者安全建設(shè)。 

  不過，“現(xiàn)在有的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是單向溝通，未閉環(huán)、不透明，也缺警示、少追責(zé)。更多的是追求數(shù)量，較少關(guān)注改進(jìn)”。韓光曙也給目前熱熱鬧鬧的不良事件報(bào)告潑了一盆冷水。對此，朱玲鳳深有同感，不良事件報(bào)告信息數(shù)據(jù)的利用是患者安全文化促進(jìn)的最有力保障，不能僅僅停留在收集層面。匯總分析研究、及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患或危險(xiǎn)狀況，能為系統(tǒng)功能完善提供決策性支持和改進(jìn)方向，而后續(xù)及時(shí)傳播安全信息、固化機(jī)制，能關(guān)閉類似事件。