在我們身邊，戴著眼鏡生活的人比比皆是。當我們對近視眼習以為常的時候，人們很容易忽視它的危害，任其發(fā)展；當缺少一種方法能治愈近視的時候，五花八門的防治手段總讓人無從選擇；當魚龍混雜的醫(yī)藥宣傳鋪天蓋地的時候，它們帶來的防治誤區(qū)在所難免。北京大學人民醫(yī)院眼視光醫(yī)學中心的專家們，在此解析一下防治青少年近視眼應該受到關(guān)注的事兒。 


  高度近視 未來隱患不可不知 

  □元力 

  人眼好比一部照相機，外界物體需要在底片上準確聚焦才能照出清晰的照片。近視是指人眼在調(diào)節(jié)放松的情況下，遠處物體發(fā)出的光線不能聚焦在視網(wǎng)膜上而聚焦于視網(wǎng)膜前，因而不能在視網(wǎng)膜上形成清晰物象，導致視物模糊的一種眼部屈光狀態(tài)。 

  近視依據(jù)其嚴重程度分為低、中和高度，高度近視是指近視度數(shù)大于600度的近視狀態(tài)。高度近視眼多伴有眼部的病理變化，會導致嚴重視力障礙。國人大樣本人群統(tǒng)計顯示，高度近視在盲和低視力的人群中所占比例為7%~11%，是僅次于白內(nèi)障的第二位致病原因。 

  高度近視可能引起一系列的眼部病理改變，也稱之為病理性近視。這些改變包括：鞏膜膠原纖維異常、睫狀體萎縮、玻璃體變性、脈絡膜進行性萎縮、視網(wǎng)膜萎縮等。伴隨著這些改變，高度近視的臨床表現(xiàn)自然也不會局限于看不清那么簡單，而是會引發(fā)多種多樣的眼病。 

  不同于到一定年齡后近視程度逐漸穩(wěn)定的單純性近視，部分高度近視患者成年后近視度數(shù)仍不斷加深。隨著眼軸的不斷變長，部分人眼球明顯突出、視力差，以及雙眼視功能的破壞會引發(fā)弱視和斜視。玻璃體與視網(wǎng)膜的變性、萎縮、牽拉會導致視網(wǎng)膜裂孔，甚至視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮會在眼底出現(xiàn)新生血管，新生血管破裂導致視網(wǎng)膜黃斑區(qū)出血，以及瘢痕的形成，甚至導致不可矯正的視力喪失。此外，隨著年齡的增長，青光眼的發(fā)生與高度近視有著密切聯(lián)系，與普通人群相比，白內(nèi)障的發(fā)生也變得更早。簡而言之，一旦成為高度近視，就會給眼睛健康帶來各種隱患，增加其他常見眼病的發(fā)生概率。 

  為什么會有高度近視呢？近視的全部發(fā)病原因尚不明確。目前多認為遺傳因素和環(huán)境因素共同造就了近視的發(fā)生和發(fā)展。高度近視甚或病理性近視的發(fā)生與遺傳的關(guān)系較大。父母雙方或者一方為高度近視者，孩子近視的可能性會增大。此外，后天不良環(huán)境因素（諸如戶外活動的缺乏、近距離用眼強度過大等）對于近視眼的發(fā)病有重要作用?？刂撇焕矔е陆暟l(fā)展成高度數(shù)甚至病理性近視，對視力造成嚴重威脅。由于遺傳因素難以控制，因此改善后天不良環(huán)境因素就成為目前防治近視的關(guān)鍵。 

  高度近視的基本治療的是通過各種手段提高視力、延緩近視發(fā)展。提高視力的方法包括佩戴框架眼鏡或者隱形眼鏡，成年且近視發(fā)展穩(wěn)定后可以接受準分子激光或飛秒激光角膜屈光手術(shù)以及植入人工晶狀體的眼內(nèi)屈光手術(shù)等。延緩近視發(fā)展主要依賴于日常健康的用眼方式以及選擇正確的屈光矯正手段，對于眼軸不斷延長的病理性近視，也可采取后鞏膜加固技術(shù)以延緩，并減輕鞏膜、視網(wǎng)膜、脈絡膜的病理變化。 

  青少年防近視 哪些手段最好用 

  □王凱 

  近年來，我國青少年近視患者人數(shù)持續(xù)增加，呈現(xiàn)低齡化、高度數(shù)的特點。而近視度數(shù)越深，出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血等一系列致盲眼病的概率越高。最新的研究數(shù)據(jù)表明，300度近視出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的風險是普通人群的9倍，1000度近視出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變風險是普通人群的近50倍。因此，青少年近視防控的重點，在于預防和有效控制近視的加深速度，避免低度數(shù)、單純性近視演變成高度數(shù)、病理性近視。 

  青少年一旦發(fā)生近視，往往度數(shù)會不斷增加。在不加任何干預措施的情況下，我國的青少年近視度數(shù)增長的普遍規(guī)律是每年增加100度～125度，有些甚至更多。很多家長會把這種度數(shù)的增加歸罪于戴眼鏡惹的禍，認為眼鏡一旦戴上去就摘不下來了。殊不知，這種近視增長，根本和戴不戴鏡沒有關(guān)系，至少關(guān)系不明顯。不戴鏡，度數(shù)的增加其實一點都不慢。目前，常用的近視矯治方式有以下幾種： 

  傳統(tǒng)的框架眼鏡 這是最簡便的近視矯正方式，目的是讓眼睛看清楚，簡便安全，但缺點也明顯，就是每年的近視度數(shù)增加100度～125度。目前所有的近視控制手段的控制率，都是和傳統(tǒng)的框架眼鏡進行比較的。 

  漸變多焦點框架眼鏡 這是一種類似老年患者佩戴的漸進多焦點眼鏡，中間看遠，下方看近。但現(xiàn)有證據(jù)顯示，此種框架眼鏡僅對看近內(nèi)隱斜的青少年近視患者有一定的近視抑制效果，對外隱斜的近視患兒沒有明顯效果。需要指出的是，青少年近視患者，絕大多數(shù)屬于外隱斜，內(nèi)隱斜的患兒比例非常少。因此，這種多焦點框架鏡對于絕大多數(shù)青少年近視患者，可能控制效果非常有限。 

  旁中心離焦框架鏡 相對于傳統(tǒng)的框架眼鏡，旁中心離焦框架眼鏡能夠在周邊視網(wǎng)膜提供一定程度的正離焦光學信號，從而延緩近視的增長。由于眼球運動時眼鏡片不會跟著一起運動，不能保證穩(wěn)定的周邊正離焦光學信號投射。因此，目前認為它的近視控制效果在17%～30%左右，也不是很明顯。 

  角膜塑形鏡 這是一種夜間睡眠佩戴、晨起摘掉的硬性隱形眼鏡，適用于近視快速增長的青少年。角膜塑形鏡作為目前近視防控的三大有效手段之一，其對于青少年近視的進展，有著大約50%的控制率（即比框架眼鏡減少50%左右的近視增長）。需要明確的是，角膜塑形鏡屬于第三類醫(yī)療器械，并非所有的青少年近視患者都適合佩戴，需要到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，在有經(jīng)驗的驗配醫(yī)師的指導下方可驗配。此外，角膜塑形鏡的價格比較昂貴，且需要定期復查，每天認真護理，以預防接觸鏡相關(guān)眼部并發(fā)癥的發(fā)生。 

  漸變多焦點軟性角膜接觸鏡 這是一種白天佩戴的軟性隱形眼鏡，由于在隱形眼鏡的光學區(qū)加入了正離焦設(shè)計，因此有著不錯的近視控制率（文獻報道43%左右，與角膜塑形鏡接近）。但由于是隱形眼鏡，其驗配一定要到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)進行，此外，認真護理、定期復查格外重要。 

  低濃度阿托品眼藥水 阿托品眼藥水控制近視的效果是非常明顯的，但由于其散大瞳孔、影響調(diào)節(jié)的副作用，加上近視反彈明顯，1%的阿托品是不可以用來作為控制近視的藥物長期點用的。目前的臨床證據(jù)表明，低濃度的阿托品眼藥水（0.01%～0.05%），每晚一滴，能夠有效抑制近視的增長，同時副作用大為減少。但是低濃度阿托品眼藥水不可濫用，如果事先存在雙眼視覺功能或者調(diào)節(jié)功能的明顯異常，需要在視覺訓練改善后方可使用。而雙眼視覺功能或者調(diào)節(jié)功能異常，在青少年近視患者中，尤其是長期不戴眼鏡的患者中，并非少見現(xiàn)象。 

  戶外運動 充足的陽光能夠刺激視網(wǎng)膜分泌多巴胺，抑制近視的增長。目前，我們推薦的每日戶外運動時間是2～3小時。需要注意的是，戶外運動需要在陽光比較好的時候進行，傍晚或者天黑的話，沒有效果。 

  由于近視的成因和發(fā)病機制尚未完全弄清，因此尚無一種方法能夠完全解決青少年近視度數(shù)不斷增長的問題。我們推薦的方法是所謂的“雞尾酒”療法，即綜合幾種不同的近視控制手段，聯(lián)合使用，以抑制近視的快速增長。例如，采用角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品眼藥水，控制率可接近75%左右。作為家長，切不可掉以輕心，一旦發(fā)現(xiàn)孩子近視需要及時到醫(yī)院就診。近視需要早防早治，切不可等到度數(shù)超過300度，才考慮加以控制。干預的時間越早，最終的獲益越大。 


  隱形眼鏡 軟硬有別 

  □曹曉光 

  每到寒暑假，各個醫(yī)院的眼科門診總是被焦慮的家長和懵懂的孩子們占滿。大多數(shù)家長都希望醫(yī)生能幫著想點辦法保護孩子的眼睛。的確，雖然近視治不好，但延緩其發(fā)展還是可以的，這其中最為有效的就是“OK鏡”。 

  OK鏡的學名是角膜塑形鏡，通俗說法就是晚上戴的硬隱形眼鏡。它和隱形眼鏡雖然是近親，但區(qū)別還是很多的。 

  首先要明確一下，隱形眼鏡的醫(yī)學稱謂為角膜接觸鏡。硬性隱形眼鏡應稱為硬性角膜接觸鏡（硬鏡）。平常所說的隱形眼鏡是軟性角膜接觸鏡（軟鏡），這兩者第一個區(qū)別就是材料。硬性角膜接觸鏡的材料主要為PMMA聚甲基丙烯酸酯或SiMA硅氧烷甲基丙烯酸酯，軟性角膜接觸鏡的材料主要為水凝膠（聚甲基丙烯酸羥乙酯poly-HEMA）或硅水凝膠。 

  心靈的窗戶是眼睛，眼睛的窗口是角膜。角膜接觸鏡是直接接觸角膜的，我們對它的要求就要非常高了，需要具備的是：高透氧率以保證足夠的角膜氧供、生理惰性以免引起炎癥反應、鏡片穩(wěn)定從而保證光學透明和治療效果、抗沉淀物和耐操作性從而減少護理需求。鏡片材料的限制決定了硬鏡和軟鏡在使用上的不同。 

  硬鏡 矯治近視眼 

  硬鏡目前可分為RGP（硬性透氧性角膜接觸鏡）和OK鏡（角膜塑形鏡）兩類，二者的共同點在于透氧率高，光學性能穩(wěn)定，但是不適程度較高，使用者可能會有異物感，需要較長時間的適應和效果觀察。二者區(qū)別在于鏡片設(shè)計的差別和用途。RGP主要用于日戴，可維持角膜形態(tài)，比如延緩圓錐角膜的發(fā)展等，其延緩近視發(fā)展的效應雖不如OK鏡，但矯正范圍遠大于OK鏡。OK鏡（角膜塑形鏡）主要是夜戴，其優(yōu)點在于可延緩近視發(fā)展，對一定程度的近視者若佩戴得當，可日間不使用矯正眼鏡（框架眼鏡）。因硬鏡的特殊鏡片設(shè)計，鏡片不具備通用性，使用者的參數(shù)需要試戴確定并進行鏡片定制，須到專業(yè)機構(gòu)進行。 

  軟鏡 幫你看清楚 

  軟鏡主要就是大家平日提到的“隱形眼鏡”，僅有光學矯正作用，舒適度優(yōu)于硬鏡，但其對眼生理影響大于硬鏡，易破損，且光學效果較差。因軟鏡通用性較高，單位費用較低，很多使用者會自行購買，這種做法引起眼損傷風險較高，建議到專業(yè)機構(gòu)進行驗配和使用。在軟鏡材料中加入顯色物質(zhì)就是愛美人士熟悉的“美瞳”，由于常引起非常嚴重的眼部炎癥反應，因此不建議使用。 

  OK鏡（角膜塑形鏡）可能是目前控制兒童近視發(fā)展最為有效的措施，但是有些兒童因無法耐受硬鏡引起的眼部不適/角膜損傷或近視程度不適合，而無法使用OK鏡。近年，有研究者通過對OK鏡片參數(shù)的模擬，發(fā)展出了一類特殊的軟鏡，可能具有和OK鏡類似的減緩近視發(fā)展作用，其材料是含水量和透氧率較高，比硬鏡更為舒適，尤其適合于伴有眼部倒睫的兒童。 

  看近處摘眼鏡or戴眼鏡 

  □徐瓊 

  經(jīng)常可以遇到近視患者抱怨看書時間長會出現(xiàn)疲勞和眼脹，嚴重的還有頭痛惡心的癥狀，這些都是視覺疲勞的表現(xiàn)，預示著可能存在雙眼視覺功能問題。 

  一般來說，人們習慣的閱讀距離在33cm~40cm左右。理論上來說，為了看清書本上的字，對于33cm的閱讀距離而言，人眼需要付出3.0D的調(diào)節(jié)力。此外，看近時，人眼也需要集合功能，就是將視線向中間聚集的能力。正常眼看近時調(diào)節(jié)與集合是同步的。 

  視疲勞是“缺練”造成的 

  近視患者為什么容易出現(xiàn)視疲勞癥狀呢？以往觀點認為，調(diào)節(jié)問題是導致近視發(fā)生和進展的主要原因，所以很多近視患者存在一個認知誤區(qū)，認為近距離工作時，應該摘掉眼鏡，減少調(diào)節(jié)的調(diào)用。但近年來的研究證明，近視患者并非由調(diào)節(jié)過強造成，很多時候調(diào)節(jié)不足，甚至調(diào)節(jié)靈活度下降才是主要病因。簡單地說，眼睛的調(diào)節(jié)功能也是需要經(jīng)常鍛煉的。 

  當青少年近視患者看近長期不戴眼鏡時，由于近點聚焦在近處不需要動用調(diào)節(jié)力，日積月累，調(diào)節(jié)功能進一步減退，這時就和老年人的花眼情況相似，小小年紀出現(xiàn)“小花眼”。同時集合功能也會受到影響，調(diào)節(jié)不足可能會繼發(fā)集合不足或者集合過度，表現(xiàn)為外隱斜或內(nèi)隱斜，病人可能會出現(xiàn)一系列眼部不適癥狀。也有一些患者的眼部不適是由于眼鏡過矯，看近時又堅持戴鏡，出現(xiàn)調(diào)節(jié)過度、調(diào)節(jié)緊張。 

  此外，集合功能異常的患者，包括內(nèi)外隱斜，并不存在斜視手術(shù)指征，但會引起視覺疲勞問題。 

  視功能異常怎么辦 

  從上述介紹可知，視疲勞既可以是調(diào)節(jié)力不足引起的，也可以由調(diào)節(jié)過強引起，因而應對方法也要因人而異。 

  調(diào)節(jié)力不足引起的“小花眼”，可以先進行調(diào)節(jié)功能的測量，包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應、正負相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈敏度等。根據(jù)具體問題，進行針對性的調(diào)節(jié)功能訓練，包括遠近字母表練習、Flipper翻轉(zhuǎn)拍練習等。此外，對于生活習慣的建議，應該增加遠近交替注視類運動，包括打乒乓球、打羽毛球等，近距離工作要堅持戴鏡，增加調(diào)節(jié)力使用。 

  調(diào)節(jié)過強引起的視覺疲勞癥狀則需要放松調(diào)節(jié)，進行調(diào)節(jié)功能測量確定具體問題后，針對性地進行調(diào)節(jié)放松訓練。此外，可能需要散瞳驗光確定準確近視度數(shù)，調(diào)整眼鏡處方，去掉過矯因素的影響。生活中應當減少持續(xù)近用眼時間，看近時可不戴鏡，多視遠，加強遠近交替注視運動，必要時可以考慮配合一些睫狀肌麻痹劑來放松調(diào)節(jié)。 

  集合不足引起雙眼視近不適，可以通過戴鏡，刺激調(diào)節(jié)性集合。同時可進行針對性的集合訓練，包括聚散球，裂隙尺練習。嚴重者，可輔助棱鏡治療。 

  集合過度可能出現(xiàn)內(nèi)隱斜，需放松集合，一般應進行發(fā)散練習，包括裂隙尺，也可借助棱鏡輔助放松集合。 

  可見，近視患者常合并視功能問題，如有癥狀，早診斷、早調(diào)整。 

  近視手術(shù) 哪種是你的“菜” 

  □何燕玲 

  近視眼鏡困擾著許多人的工作、學習、就業(yè)、交友，于是不少人希望通過手術(shù)摘掉眼鏡，恢復清晰穩(wěn)定的視力。隨著科學技術(shù)的進步，人們開始應用激光技術(shù)主導的角膜屈光手術(shù)完成對近視、遠視、散光的矯正。激光主要有準分子激光和飛秒激光。 

  準分子激光是一種波長為193nm的激光。它是超紫外的冷激光，每一光子具有很高的能量。這種激光作用于生物組織所依靠的不是熱效應而是光化學效應。也就是說，它可以直接作用于生物組織的化學鍵使其斷裂，從而使組織細胞的分子氣化，因此可以達到很高的切削準確度。同時由于它是一種冷激光，基本不產(chǎn)生熱效應，所以只作用于被照射部位的組織，對被照射區(qū)之外的組織不會產(chǎn)生不良影響，因此準分子激光是用于角膜屈光手術(shù)最理想的一種激光。 

  飛秒激光是一種以超短脈沖形式運轉(zhuǎn)的近紅外激光，其應用原理是利用極短的脈沖寬度產(chǎn)生光爆破效應，獲得極高的峰值功率和極強的聚焦能力，在生物組織內(nèi)完成精確的切割。 

  那么，什么人適合做近視眼手術(shù)呢？首先患者本人有摘鏡需求。其次年齡應在18歲~55歲，近兩年屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定，其加深發(fā)展每年不大于0.50D；佩戴角膜接觸鏡者，軟鏡需停戴1周以上，硬鏡需停戴3周以上；角膜中央厚度應大于450微米；而且要排除圓錐角膜、嚴重干眼癥以及眼部活動性疾病。 

  檢查合格后，很多人并不了解手術(shù)的具體方式，存在無從選擇的情況。下面簡單介紹一下目前常用的幾種安全可靠的手術(shù)方法，希望能幫助大家做出選擇。 

  經(jīng)上皮準分子激光屈光性角膜切削術(shù)（transPRK） 首先應用準分子激光去除角膜上皮，隨后用準分子激光行屈光性切削，改變角膜輪廓及曲率，以矯正近視、遠視、散光等屈光不正。由于整個手術(shù)過程是由激光一步完成的，具有手術(shù)迅速、非接觸以及手術(shù)過程相對簡單等特點。該手術(shù)的優(yōu)點是成像質(zhì)量好、干眼少、無瓣，適合于薄角膜、小瞼裂、中低度近/遠視的患者，安全性高。但缺點是術(shù)后刺激感強、疼痛不適、視力恢復慢，有人會出現(xiàn)角膜上皮下霧狀混濁而影響視力，或因術(shù)后用藥時間長引起激素性高眼壓。 

  飛秒激光輔助的準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（FS-LASIK） 首先在角膜上應用飛秒激光切削一帶蒂的角膜瓣（包括角膜上皮、前彈力層和淺層基質(zhì)），然后應用準分子激光對角膜基質(zhì)床行激光切削，矯正近視、遠視或散光，切削后將角膜瓣復位。FS-LASIK術(shù)后刺激癥狀輕、視力恢復快，適合高度數(shù)、薄角膜者，但有些患者可能會出現(xiàn)術(shù)后干眼、彌漫性層間角膜炎，甚至在外傷下導致角膜瓣錯位、皺褶等并發(fā)癥。 

  飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)（SMILE） 根據(jù)欲矯正屈光度的程度和類型，應用飛秒激光直接在角膜基質(zhì)定位、掃描、成型，形成透鏡后，從角膜周邊微小切口處取出透鏡，改變角膜表面形狀和曲率以矯正近視、散光。SMILE手術(shù)可預測性好，角膜生物力學穩(wěn)定，視力恢復快；因無須制作角膜瓣，故角膜神經(jīng)損傷少，術(shù)后安全性高、干眼輕。SMILE手術(shù)目前尚無法矯治遠視，對于超高度近視和角膜偏薄者也不能選擇。 

  總之，最安全省事的方法，是通過細致全面的術(shù)前檢查，進而在醫(yī)生的幫助下選擇合理手術(shù)方式。