春節(jié)前，因國(guó)外權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志Chest（《胸科》）發(fā)表了一篇中國(guó)醫(yī)生的詩(shī)《我要當(dāng)老大》，使該詩(shī)作者趙曉剛一夜間成為網(wǎng)紅醫(yī)生。與此同時(shí)，趙醫(yī)生詩(shī)中提到的肺磨玻璃影也引起人們關(guān)注。肺部磨玻璃影到底是什么？這個(gè)肺磨玻璃影與肺部小結(jié)節(jié)是什么關(guān)系？ 
　　

    認(rèn)清肺磨玻璃影的真面目 

　　肺部小結(jié)節(jié)不等于肺癌 
　　肺部磨玻璃影與肺部小結(jié)節(jié)、肺癌是三個(gè)不同概念，三者之間沒(méi)有必然聯(lián)系。影與結(jié)節(jié)的概念區(qū)別在于，影是泛指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的陰影，大小不限，形狀不限，而結(jié)節(jié)則是指3厘米以內(nèi)、邊界清晰的類圓形病灶。早期肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)就是肺部小結(jié)節(jié)病灶，但肺部小結(jié)節(jié)不等于肺癌。 
　　在臨床上，一般肺部小結(jié)節(jié)通常是指影像檢查（X線或者CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑≤2cm的類圓形病灶，≤3cm的稱為結(jié)節(jié)，＞3cm的稱為腫塊。也有學(xué)者認(rèn)為，分得太細(xì)并無(wú)意義，例如2.2cm的結(jié)節(jié)與1.9cm的小結(jié)節(jié)，臨床上并沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別。這里為了敘述方便，把≤3cm的結(jié)節(jié)統(tǒng)稱為肺部小結(jié)節(jié)，統(tǒng)一敘述它們的特點(diǎn)。在肺部小結(jié)節(jié)中，60%~70%為良性結(jié)節(jié)，30%~40%的結(jié)節(jié)方為惡性結(jié)節(jié)，所以，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)萬(wàn)勿驚慌。 
　　那么，肺部小結(jié)節(jié)有哪些特征呢？在薄層CT上，根據(jù)其密度大小不同分為三種。一是純磨玻璃小結(jié)節(jié)，影像表現(xiàn)像磨砂玻璃一樣，純磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后病理經(jīng)常是原位癌或者是不典型增生。二是部分實(shí)性磨玻璃小結(jié)節(jié)，往往是浸潤(rùn)性癌，惡性程度較高。三是純實(shí)性結(jié)節(jié)，是一個(gè)密度較高的病灶，相對(duì)來(lái)說(shuō)惡性概率低，但一旦為惡性則生長(zhǎng)迅速。 
　　區(qū)分肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)也是有規(guī)律可循的。一般類圓形病灶外形光滑、密度均勻、沒(méi)有分葉和毛刺的多為良性，反之外形不規(guī)則、有毛刺的多為惡性。臨床醫(yī)生根據(jù)影像檢查結(jié)果，一般都能給出明確診斷或建議，我們不必糾結(jié)于有無(wú)肺部小結(jié)節(jié)。 
　　良性惡性各有特點(diǎn) 
　　從病理上看，肺部小結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)各有不同，所形成的原因也不同。良性的肺部小結(jié)節(jié)包括錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肉芽腫病變、機(jī)化性肺炎、特殊感染，以及不典型腺瘤樣增生（AAH）等。惡性肺部小結(jié)節(jié)包括原位腺癌（AIS），對(duì)周圍組織間質(zhì)無(wú)侵犯；微浸潤(rùn)腺癌（MIA），對(duì)周圍組織間質(zhì)侵犯程度≤5毫米；浸潤(rùn)腺癌（IA），對(duì)周圍組織間質(zhì)有侵犯，易轉(zhuǎn)移；另有小細(xì)胞肺癌、鱗癌、大細(xì)胞肺癌、類癌等。 
　　在臨床上，肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)生有些會(huì)有具體癥狀。 
　　肺部炎癥、咯血：一般會(huì)有相應(yīng)的發(fā)熱、咳嗽、咯血等癥狀。 
　　炎癥過(guò)后的纖維化：沒(méi)有癥狀或之前有過(guò)明顯的炎癥或出血病史。 
　　癌前病變或已是癌的肺部小結(jié)節(jié)：多數(shù)沒(méi)有任何癥狀。 
　　如果小結(jié)節(jié)長(zhǎng)大到一定程度或者長(zhǎng)在特殊位置，可刺激胸膜，引起胸部隱痛，或者引起支氣管刺激性干咳，或者痰中帶血。 
　　目前，醫(yī)生從影像資料上能夠讀出來(lái)的肺部小結(jié)節(jié)特征與實(shí)際病理結(jié)果尚有一定差距，科研工作者正在尋找可以通過(guò)術(shù)前影像判斷肺部小結(jié)節(jié)良惡性、浸潤(rùn)程度的評(píng)價(jià)方法。盡管如此，但目前已經(jīng)得出的“鐵律”為：實(shí)性成分越多，浸潤(rùn)程度越高，即CT顯示的磨玻璃成分越大，惡性程度越低；反之，惡性程度越高。 
　　發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)怎么辦 
　　發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)后，首先患者應(yīng)到三甲醫(yī)院復(fù)查薄層CT，請(qǐng)教權(quán)威醫(yī)院胸外科醫(yī)生或者影像科醫(yī)生。如果高度懷疑良性則不必手術(shù)，但應(yīng)遵醫(yī)囑定期隨訪；不確定良惡性的也不用急著手術(shù)，可遵醫(yī)囑隨訪，需要的時(shí)候再手術(shù)；高度懷疑惡性的，則應(yīng)盡早手術(shù)治療。 
　　產(chǎn)生肺部小結(jié)節(jié)與肺癌相關(guān)的高危因素是較明確的，包括吸煙史（既往、現(xiàn)在）、二手煙暴露、氡氣接觸、職業(yè)接觸、腫瘤病史、肺癌家族史、肺疾?。璺?、肺纖維化等）。具有此類情況者要定期體檢。 
　　那么，肺部小結(jié)節(jié)多大需要馬上治療呢？對(duì)此，不同國(guó)家有自己不同的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際共識(shí)是，肺部小結(jié)節(jié)實(shí)性成分超過(guò)5毫米推薦手術(shù)治療；中國(guó)的補(bǔ)充建議是，小結(jié)節(jié)大于8毫米，經(jīng)過(guò)CT隨訪出現(xiàn)實(shí)性成分增多，則考慮手術(shù)治療。 
　　目前，肺部小結(jié)節(jié)的治療手段主要有以下幾種。 
　　微創(chuàng)手術(shù)：微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，技術(shù)成熟，患者易接受，屬于經(jīng)典治療方案。 
　　立體定向放療：對(duì)于手術(shù)耐受性差、肺功能差、有高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者而言，是一種較好的替代療法，但目前入組病例較少，隨訪時(shí)間短，且存爭(zhēng)議，如果漏掉一個(gè)癌細(xì)胞容易復(fù)發(fā)。 
　　化療：僅限小結(jié)節(jié)肺癌有淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可輔助化療。 
　　中藥支持治療：中藥可以提高免疫力。免疫治療目前較少，且存在日新月異的變化。 
　　靶向藥物治療：必須明確基因突變情況下服用。其用藥時(shí)機(jī)和用藥種類正在探討中，目前僅限于局部復(fù)發(fā)和有轉(zhuǎn)移的患者選擇使用。 
　　因此，目前一致的建議是，可耐受手術(shù)的患者首選微創(chuàng)手術(shù)。
　　（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師 趙曉剛 ）