去年以來(lái)，促進(jìn)分級(jí)診療落地和指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)政策密集出臺(tái)。今年，各地市更是要至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是新一輪醫(yī)改找準(zhǔn)的方向，符合廣大基層患者的需求。如何對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行外部和內(nèi)部考核，又該怎樣切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力？《健康報(bào)》“兩會(huì)精英匯”，邀請(qǐng)部分全國(guó)人大代表和政協(xié)委員，圍繞醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之路，暢談心聲—— 

  “合縱連橫”應(yīng)是政府責(zé)任 

  方來(lái)英 

  在北京，我們把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為區(qū)域醫(yī)療資源布局的一個(gè)重要手段。我們認(rèn)為，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體不是醫(yī)院的責(zé)任，而是政府的責(zé)任。應(yīng)該怎么樣去配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，把區(qū)域內(nèi)的社區(qū)、中心醫(yī)院、專科醫(yī)院構(gòu)造成什么關(guān)系等，都是政府應(yīng)該考慮的問(wèn)題。 

  在政府責(zé)任的基礎(chǔ)上，我們需要考慮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的人財(cái)物、利益分配與共享以及組織架構(gòu)問(wèn)題。在北京，我們率先做的是通道建設(shè)，即專家下社區(qū)、病人轉(zhuǎn)診的通道，旨在通過(guò)服務(wù)去爭(zhēng)取病人。為了鼓勵(lì)市屬醫(yī)院服務(wù)區(qū)域內(nèi)的居民，北京從市屬醫(yī)院的績(jī)效考核中拿出一定的分值，交由區(qū)級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為區(qū)里服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。 

  當(dāng)然，由于北京的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成形式多樣，考核必須因地制宜。比如，北京協(xié)和醫(yī)院是國(guó)家隊(duì)，雖然協(xié)和醫(yī)院在2016年就和北京市東城區(qū)政府合作，組建東城醫(yī)聯(lián)體。但協(xié)和醫(yī)院的任務(wù)不僅要解決其所在地東城區(qū)的問(wèn)題，更要解決全國(guó)的疑難重癥，因此，協(xié)和醫(yī)院應(yīng)該建設(shè)更多?？漆t(yī)聯(lián)體，進(jìn)而帶動(dòng)某一學(xué)科全國(guó)的醫(yī)療水平提升，以及相關(guān)科研的發(fā)展。 

  此外，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不是大醫(yī)院擴(kuò)張的路徑，必須抓好社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)。大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院各有各的專業(yè)領(lǐng)域。因此，是否應(yīng)該由大醫(yī)院統(tǒng)一管理社區(qū)機(jī)構(gòu)的人財(cái)物，應(yīng)具體分析醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大醫(yī)院的特點(diǎn)，不搞一刀切。 

  找準(zhǔn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切入點(diǎn) 

  王建業(yè) 

  醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一定要明確聯(lián)合的目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益共享是基礎(chǔ)也是前提，因此需從實(shí)質(zhì)上建立起一套共建、共享、共贏的機(jī)制。 

  建立實(shí)質(zhì)性的聯(lián)合，關(guān)鍵之一是要找準(zhǔn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的切入點(diǎn)。北京醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下沉，把更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源投入到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中，以?？啤２÷?lián)盟為切入點(diǎn)，讓醫(yī)聯(lián)體具體到疾病。通過(guò)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立?？?、專病聯(lián)盟，搭建共享平臺(tái)，聯(lián)盟成員可以參加北京醫(yī)院查房、培訓(xùn)和其他學(xué)術(shù)活動(dòng)，北京醫(yī)院醫(yī)生也可以“下沉”到其他醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)還建立了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，這些方式既能讓上級(jí)醫(yī)院獲益，更能讓下級(jí)醫(yī)院提升。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)還應(yīng)進(jìn)行充分的學(xué)術(shù)交流，基本技術(shù)推廣、專項(xiàng)操作培訓(xùn)以及科研的協(xié)作和融合。 

  管理模式的滲透也能夠有效鞏固醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的連接。從醫(yī)院文化開始，逐漸在管理模式上趨向一致，可以說(shuō)，一致性的管理模式是醫(yī)聯(lián)體成員長(zhǎng)期穩(wěn)定合作的基礎(chǔ)。 

  2017年，北京醫(yī)院把信息化建設(shè)提升到醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略層面。下一步，要通過(guò)信息化和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)逐步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。目前，醫(yī)院已經(jīng)初步搭建了基于實(shí)體支撐的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部讓信息多跑路，取得了很好的效果。 

  要統(tǒng)籌規(guī)劃，也要“自由戀愛(ài)” 

  劉玉村 

  對(duì)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的各組成部分還是應(yīng)當(dāng)各具特色，各個(gè)主體通過(guò)某種形式建立起有機(jī)、密切聯(lián)系的同時(shí)，扮演自己的角色，承擔(dān)自己的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。 

  如何建好醫(yī)聯(lián)體？我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)兼顧兩個(gè)方面：政府主導(dǎo)和自由組合，即醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員之間的聯(lián)合，既要有政府主導(dǎo)的統(tǒng)籌規(guī)劃，也要有“自由戀愛(ài)”式的自主選擇。所謂“自由戀愛(ài)”，其根本在于利益驅(qū)動(dòng)；而如果沒(méi)有政府主導(dǎo)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就容易出現(xiàn)混亂的局面。只有通過(guò)政府主導(dǎo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員的有機(jī)整合、步調(diào)一致；又通過(guò)自由組合，保持內(nèi)部成員各自的獨(dú)立和個(gè)性，才能為今后分級(jí)診療的真正實(shí)現(xiàn)做好鋪墊。 

  政府主導(dǎo)意味著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不能由大醫(yī)院主導(dǎo)，進(jìn)而避免大醫(yī)院的利益沖動(dòng)?！白杂蓱賽?ài)”則是因?yàn)槿绻麤](méi)有強(qiáng)大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做基礎(chǔ)，沒(méi)有老百姓信得過(guò)的家庭醫(yī)生提供保障，分級(jí)診療就醫(yī)秩序就實(shí)現(xiàn)不了。因此，社區(qū)機(jī)構(gòu)的功能不僅不能弱化，還要給予基層更多自主權(quán)和利益驅(qū)動(dòng)，提升社區(qū)機(jī)構(gòu)的內(nèi)在動(dòng)力。 

  “緊密”就是真正成為一家人 

  顧晉 

  作為連續(xù)3屆履職的“老代表”，今年我將關(guān)注重點(diǎn)放到如何讓醫(yī)聯(lián)體更緊密上。首鋼醫(yī)院從2014年開始打造醫(yī)聯(lián)體，下轄4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。通過(guò)人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，可以說(shuō)，我們真正成了一家人。 

  緊密型醫(yī)聯(lián)體如何實(shí)現(xiàn)？我認(rèn)為，專家、學(xué)科及管理下沉是基礎(chǔ)，而實(shí)現(xiàn)的前提，是統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體管理、運(yùn)行和利益分配機(jī)制。實(shí)踐中，首鋼醫(yī)院通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式將呼吸、心血管、內(nèi)分泌和腫瘤等常見(jiàn)病診治的專家下沉到社區(qū)，同時(shí)還將患者需求較大的口腔科、中醫(yī)科、按摩康復(fù)等學(xué)科下沉，提高了患者選擇社區(qū)就醫(yī)的積極性。 

  信息化是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和臨床業(yè)務(wù)發(fā)展的現(xiàn)代管理工具，通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)通，是緊密型醫(yī)聯(lián)體的重要標(biāo)志之一。如果條件允許，應(yīng)盡快在三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)資源、信息等互聯(lián)互通，為常見(jiàn)病、慢性病患者下沉到社區(qū)提供技術(shù)支撐，同時(shí)，也能夠讓疑難雜癥患者順利轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，從而優(yōu)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者結(jié)構(gòu)。 

  此外，還要強(qiáng)化醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，醫(yī)保報(bào)銷比例應(yīng)向社區(qū)進(jìn)一步傾斜，真正引導(dǎo)病人分級(jí)診療。 

  想讓緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可復(fù)制、可持續(xù)，人才隊(duì)伍建設(shè)問(wèn)題是根本。通過(guò)在云南省調(diào)研，我認(rèn)為，當(dāng)?shù)貙?shí)行的“縣招鄉(xiāng)用”模式值得借鑒，各地可探索給予社區(qū)醫(yī)生上級(jí)醫(yī)院的編制和身份，以此保證其提供穩(wěn)定的高質(zhì)量服務(wù)。 

  政府主導(dǎo)加利益捆綁是關(guān)鍵 

  陳仲?gòu)?qiáng) 

  針對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)，相關(guān)部門已經(jīng)出臺(tái)了一系列政策。在具體推動(dòng)過(guò)程中，我認(rèn)為，還要特別關(guān)注三個(gè)方面因素。 

  首先，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)問(wèn)題。社區(qū)醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中是一個(gè)重要的連接點(diǎn)，這支隊(duì)伍的穩(wěn)定性直接影響到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的效率。目前，社區(qū)、縣域和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的收入差別很大，所以，應(yīng)通過(guò)薪酬制度改革保護(hù)和激發(fā)社區(qū)醫(yī)生的積極性。 

  其次，在政府主導(dǎo)下，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，使區(qū)域醫(yī)療中心帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，是一個(gè)非常好的方向。不過(guò)，如何保障好醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，采取什么利益共享機(jī)制來(lái)保證內(nèi)部成員共同發(fā)展，還需在實(shí)踐中不斷探索。我認(rèn)為，政府還應(yīng)在財(cái)政、人員、設(shè)備等方面繼續(xù)投入，并針對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定具體的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，由區(qū)域衛(wèi)生計(jì)生委按照這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)社區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員間需要利益捆綁。醫(yī)聯(lián)體的長(zhǎng)久運(yùn)行還需在財(cái)政補(bǔ)助、人員管理、培訓(xùn)支持等方面建立更多內(nèi)在聯(lián)系。 

  此外，還要消除宣傳誤區(qū)，通過(guò)輿論宣傳讓百姓了解并熟悉社區(qū)的定位，進(jìn)而引導(dǎo)更多患者配合分級(jí)診療的就診路徑。 

  做強(qiáng)中心醫(yī)院，減少跑路層級(jí) 

  霍勇 

  目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)非常明確，具體的實(shí)施路徑則有待探索。關(guān)鍵點(diǎn)在于如何將醫(yī)聯(lián)體真正“聯(lián)”起來(lái)，尤其是通過(guò)“聯(lián)”來(lái)促進(jìn)醫(yī)療體制改革。我認(rèn)為，要將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部真正聯(lián)起來(lái)，核心在于解決內(nèi)部成員的利益問(wèn)題。 

  對(duì)于分級(jí)診療建設(shè)的構(gòu)架，我認(rèn)為，醫(yī)療體系應(yīng)盡可能地扁平化，即建強(qiáng)社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院之間的中心醫(yī)院，讓中心醫(yī)院有能力解決其覆蓋地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療問(wèn)題，進(jìn)而減少患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部跑路的層級(jí)。什么才叫分級(jí)診療的“級(jí)”呢？我認(rèn)為，應(yīng)該是不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同層面上做不同的事，即“分工診療”，而不是在同一層面上比較誰(shuí)的水平更高。 

  如何盤活醫(yī)生的人力資源，是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要話題。在分級(jí)診療中，醫(yī)務(wù)人員的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如果不是以組織的形式存在，不僅不便于管理，不利于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的建立，更難以有效地整合人力資源，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療有秩有序。我認(rèn)為，通過(guò)醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)部的專科人力資源優(yōu)勢(shì)，幫扶縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，打造一批區(qū)域內(nèi)的中心醫(yī)院，才是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式“下沉”的方向。 

  用同向激勵(lì)機(jī)制樹立正確導(dǎo)向 

  吳明 

  醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的對(duì)象對(duì)健康的需求不盡相同。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該如何滿足這些不同需求呢？我認(rèn)為，既要“分”，又要“合”?！胺帧笔侵?，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員單位的功能不同，功能不同就會(huì)適應(yīng)需求的不同。而“合”是指，為不同需求的人提供不同服務(wù)的過(guò)程是一種協(xié)作，最終目的是形成有序的醫(yī)療服務(wù)提供和利用，進(jìn)而維護(hù)、改善和增進(jìn)健康。 

  如果不能形成利益共同體，不管是緊密型還是松散型醫(yī)聯(lián)體都難以為繼。為此，應(yīng)建立起同向的激勵(lì)機(jī)制。首先，政府層面的醫(yī)保支付、定價(jià)、財(cái)政投入等，都應(yīng)該圍繞醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)。 

  其次，對(duì)基層工資總額進(jìn)行突破，也是一個(gè)重要的激勵(lì)手段。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，應(yīng)該對(duì)基層充分放權(quán)，尤其是收入分配的權(quán)利?；鶎迂巾毥鉀Q的問(wèn)題不僅是能力，更在于改變病人看多看少一個(gè)樣的現(xiàn)狀。一旦基層醫(yī)務(wù)人員有了積極性，就會(huì)主動(dòng)提高能力，想辦法吸引一部分病人留在基層。 

  此外，還應(yīng)建立起三級(jí)醫(yī)院通過(guò)控制成本獲得利益的激勵(lì)機(jī)制。目前，三級(jí)醫(yī)院主要是通過(guò)做大收入獲利，這就難免和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在一定競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，如果在這種背景下建立起緊密型醫(yī)聯(lián)體，不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。因此，必須改變?nèi)?jí)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，不是做大而是做精。 

  全科醫(yī)生應(yīng)為“資源配置器” 

  吳浩 

  在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，業(yè)界普遍認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)是被幫扶的對(duì)象。事實(shí)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)在于便捷性和防治結(jié)合。尤其是在國(guó)家大力推行全科醫(yī)生制度建設(shè)的當(dāng)下，全科醫(yī)生應(yīng)在患者資源配置中承擔(dān)重要角色。 

  目前，全科醫(yī)生能夠掌握的患者資源還比較少，加上老百姓信任感不強(qiáng)，全科醫(yī)生基本上沒(méi)有資源配置的權(quán)力。但如果做實(shí)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、構(gòu)建起完善的醫(yī)聯(lián)體體系、全科醫(yī)生和患者建立了良好的關(guān)系，那么，病人優(yōu)先選擇去哪家上級(jí)醫(yī)院就診很大程度上就會(huì)聽(tīng)從全科醫(yī)生的建議。在這樣的情況下，即使沒(méi)有財(cái)政資金的影響，醫(yī)聯(lián)體中的大型醫(yī)院為了獲取更多的患者資源，也會(huì)更加主動(dòng)地幫助、聯(lián)合基層共同發(fā)展。 

  當(dāng)然，要想患者和全科醫(yī)生建立良好的信任關(guān)系，并不簡(jiǎn)單。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)定期選送全科醫(yī)生到三甲醫(yī)院進(jìn)行3個(gè)月的進(jìn)修，期間全科醫(yī)生不僅要學(xué)習(xí)技術(shù)，了解三甲醫(yī)院的業(yè)務(wù)，提高轉(zhuǎn)診的針對(duì)性，還要建立廣泛的人脈關(guān)系。這樣的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者到?？凭驮\是有情感、有溫度的，這也是構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的基石。在今后的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，不能僅考慮技術(shù)問(wèn)題、利益問(wèn)題，應(yīng)更多地考慮人文問(wèn)題。 

  不是虹吸體，而是利益共同體 

  毛宗福 

  醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有助于重構(gòu)和完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。從實(shí)踐來(lái)看，一些先行探路的地方初步實(shí)現(xiàn)了推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的改革目標(biāo)。不過(guò)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚有很大發(fā)展空間。 

  接下來(lái)，應(yīng)該在緊密型協(xié)作上進(jìn)一步探索。醫(yī)聯(lián)體成員單位聯(lián)系不緊密，會(huì)導(dǎo)致“聯(lián)不住”。而緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心在于利益，只有解決了成員單位之間的利益分配和均衡，醫(yī)聯(lián)體才能真正“聯(lián)起來(lái)”。 

  同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要避免成為利益虹吸體。也就是說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體中的上級(jí)醫(yī)院不能只是為了吸引更多下級(jí)醫(yī)院的病人，而是要通過(guò)下沉人員、技術(shù)，幫助下級(jí)醫(yī)院真正提高本領(lǐng)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院的功能定位，最終建成利益共同體。 

  醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還要助推醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系的構(gòu)建。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，要注重引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合力下沉優(yōu)質(zhì)資源用于居民健康管理工作。在新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下，患病人數(shù)減少了，疾病在早期就能得到救治了，隨之而來(lái)的便是患者自付費(fèi)用的減少和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的節(jié)省。 

  此外，在未來(lái)的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，共享機(jī)制、共享手段、共享經(jīng)濟(jì)等新理念應(yīng)得到更多重視和體現(xiàn)。