心內(nèi)科常用藥聯(lián)用 這 7 大要點(diǎn)須注意 
　　心血管時間mp 
　　隨著心血管病患者合并疾病增多，其藥物治療方案也更加復(fù)雜，絕大部分心血管疾病患者可能會同時服用 2 種以上藥物，這就使得藥物之間可能存在相互作用，這些相互作用可能對療效發(fā)生影響，其結(jié)果可能是協(xié)同、拮抗或產(chǎn)生新的作用，包括理化性質(zhì)、藥動學(xué)和藥效學(xué)的相互作用。 
　　許多心血管藥物是在肝臟代謝的，一般通過細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)代謝[1]。當(dāng)肝臟的血流改變使肝臟首關(guān)效應(yīng)代謝率改變時，就可能會出現(xiàn)肝臟藥效學(xué)相互作用。同時，許多藥物通過競爭腎臟清除機(jī)制而彼此相互作用，其腎臟清除率可因其他被腎臟清除的藥物而降低。 
　　1 
　　抗心律失常藥 
　　最常見的肝酶 CYP 抑制劑有奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、普萘洛爾[2]。其中胺碘酮由于抑制的肝酶 CPY 亞型較多，因此和其他藥物合用引起有臨床意義的血藥濃度改變風(fēng)險較大。 
　　比如與美托洛爾聯(lián)用，可能會使其血藥濃度平均增加 1 倍；大大增強(qiáng)華法林的抗凝血作用，可延長凝血酶原時間 40%，故華法林劑量應(yīng)減少 25%～50%；和他汀類藥聯(lián)用可能使橫紋肌溶解風(fēng)險大大增加 [3]；與喹諾酮類司巴沙星聯(lián)用，可能引起 QT 間期延長與誘發(fā) Td P。 
　　水溶性β受體阻斷劑如索他洛爾、阿替洛爾基本不在肝臟內(nèi)代謝，很少發(fā)生代謝性藥物相互作用，而脂溶性β受體阻斷劑如卡維地洛、美托洛爾、普萘洛爾均為 CPY2D6 所代謝。β受體阻斷劑和胰島素、降糖藥聯(lián)用，可能增強(qiáng)后者的作用，而有誘發(fā)低血糖的風(fēng)險。 
　　同服地高辛和胺碘酮及非二氫吡啶鈣阻滯藥時，可進(jìn)一步抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，發(fā)生心動過緩以及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 
　　2 
　　調(diào)脂藥 
　　兩種或多種調(diào)脂類藥聯(lián)用，或他汀類與肝酶抑制劑聯(lián)用，可能誘發(fā)肌病，甚至引起橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿及急性腎功衰竭。他汀類與貝特類聯(lián)用應(yīng)謹(jǐn)慎，必須聯(lián)用時最好使用普伐他汀，因其在肝臟代謝不依賴 CYP 同功酶。他汀類與多烯不飽和脂肪酸等聯(lián)用可能比較安全。他汀類與環(huán)孢素、酮康唑、紅霉素等聯(lián)用可能引起肌病。應(yīng)加強(qiáng)觀察。 
　　3 
　　抗心功能不全藥 
　　目前使用地高辛采用小劑量維持療法，但由于某些藥物與其發(fā)生相互作用，仍可使血地高辛濃度增高，超過治療要求的血濃度。地高辛與可能引起低血鉀的藥物如排鉀利尿藥、皮質(zhì)激素等聯(lián)用會增加洋地黃中毒的可能性，洋地黃化的時候，使用硫酸鎂可引起心臟傳導(dǎo)阻滯；與β受體阻斷劑聯(lián)用會增加心臟房室傳導(dǎo)阻滯可能。 
　　胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、ACEI 和 ARB 可能使地高辛的血藥濃度上升；而奎尼丁通過置換作用可以使地高辛的血藥濃度增加 1 倍；螺內(nèi)酯和 NSAID 可延長地高辛的血漿半衰期；此外地高辛一般不宜和鈣鹽聯(lián)用，尤其忌與含鈣注射劑聯(lián)用。 
　　4 
　　抗凝血藥 
　　華法林依賴多種 CYP 同功酶進(jìn)行代謝，故可與多種藥物或食物發(fā)生相互作用。其治療窗很窄，故治療過程中，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，注意增加的藥物和食物品種的改變。 
　　酒精、維生素、肝酶誘導(dǎo)劑可減弱華法林抗凝作用。含有維生素的蔬菜如深綠色蔬菜、豆類、番茄等和某些植物油 (如人造黃油、色拉油等) 也可減弱華法林抗凝作用。消膽胺可降低華法林腸道吸收，減弱其抗凝作用。 
　　肝酶抑制劑西咪替丁、紅霉素、酮康唑、胺碘酮、奎尼丁可增強(qiáng)華法林的抗凝血作用，引起出血，其中以胺碘酮最為危險，因其半衰期較長，停止服用后，相互作用仍繼續(xù)發(fā)生。調(diào)脂藥貝特類與華法林合用可能引起出血，應(yīng)小心聯(lián)用?？刮⑸锼幖紫踹颉⑵婷顾?、二、三代頭孢菌素等也可能加強(qiáng)華法林的抗凝作用，聯(lián)用時應(yīng)注意監(jiān)測。 
　　5 
　　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 
　　除了纈沙坦及替米沙坦不經(jīng)過肝酶 CYP 代謝外，其他藥物都經(jīng)過肝酶 CYP 不同亞型代謝，如厄貝沙坦和氯沙坦是 CYP2C9 的底物，依那普利是 CYP3A4 的底物，卡托普利是 CYP2D6 的底物。此類藥物和保鉀利尿藥或補(bǔ)鉀藥聯(lián)用可引起高鉀血癥。 
　　6 
　　硝酸鹽類 
　　硝酸鹽可致血壓過低，如β受體阻滯劑和鈣拮抗藥。與 5’磷酸二酯酶抑制藥聯(lián)用會產(chǎn)生危險的藥物相互作用，使硝酸鹽的降壓療效增強(qiáng)。此外，高劑量的硝酸甘油可通過改變抗纖維蛋白的活性而誘導(dǎo)肝素抵抗 [4]。 
　　7 
　　鈣拮抗藥 
　　維拉帕米抑制了 P 糖蛋白介導(dǎo)的地高辛腎臟排泄，從而提高了地高辛的濃度。維拉帕米與大部分β受體阻滯劑無相互作用，但可抑制脂溶性β受體阻滯劑的肝臟代謝、提高其血藥濃度。維拉帕米與哌唑嗪、奎尼丁聯(lián)用可引起嚴(yán)重低血壓。地爾硫卓與β受體阻滯劑聯(lián)用時，會加重竇房結(jié)的抑制和負(fù)性肌力作用，可致心動過緩和嚴(yán)重的低血壓。有多數(shù)報道，當(dāng)其與地高辛聯(lián)用時，能夠顯著提高地高辛的穩(wěn)態(tài)血藥濃度。