2017年10月，山西省119個縣（市、區(qū)）全部推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革，縣域醫(yī)療集團全部掛牌運行，提前實現(xiàn)了一體化改革全覆蓋的目標。打響該省縣鄉(xiāng)一體化改革“第一槍”的陽曲縣，已經(jīng)在這條改革路上走了近10個月。作為先行者，陽曲縣的改革取得了怎樣的效果、積累了怎樣的經(jīng)驗？從完成布局進入“全面施工”，山西省深化縣域醫(yī)改面臨怎樣的局面和處于什么樣的氛圍？ 
  
　　基層醫(yī)生做好健康“守門人” 
  
　　1月的山西省氣候寒冷，陽曲縣侯村鄉(xiāng)店子村衛(wèi)生室屋后的背陰地里，還有未化的積雪。“這個機器可是寶貝得很，個頭不大能耐不小，已經(jīng)成了我們村醫(yī)開展工作的得力助手。”村醫(yī)王應喜的言談充滿熱情，他指著衛(wèi)生室里那臺健康體檢一體機向記者介紹，“查血糖、血壓、體溫、尿檢、心電，這一臺機器就夠了，直接刷身份證，這些檢查數(shù)據(jù)就能傳到一體化管理網(wǎng)絡平臺，公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)就能自動更新居民健康檔案”。 
  
　　這臺健康體檢一體機不僅為開展公共衛(wèi)生服務提供了極大便利，而且還能幫王應喜“做大事”，“在村里給鄉(xiāng)親們做心電圖，檢查數(shù)據(jù)可以即時上傳到縣醫(yī)療集團的遠程心電中心，由縣里的醫(yī)生直接反饋檢查結果”。店子村已經(jīng)80多歲的張玉花老人，不久前突然感到胸部不適，王應喜接到電話后立即帶上機器趕到張大娘家里，按照他在集團培訓過的知識進行操作，并將心電圖、血壓等檢查結果上傳集團心電中心及其家庭醫(yī)生團隊的上級醫(yī)生；醫(yī)生明確診斷后，指導王應喜進行口服藥物等處理，老人最終轉危為安。 
  
　　“改革也在推著我們前進?！标柷h醫(yī)療集團院長劉冬介紹，按照“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的原則，開展醫(yī)保支付方式改革后，促使集團醫(yī)療服務模式從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉變。集團堅持關口前移、預防為主，啟動基層醫(yī)生多學科培訓，已累計培訓基層醫(yī)務人員1000余人次，不斷提升基層醫(yī)務人員的健康服務理念和服務水平，積極開展家庭醫(yī)生簽約服務，讓基層醫(yī)生主動做好群眾健康“守門人”。 
  
　　改革后，陽曲縣醫(yī)療集團共組建了68個家庭醫(yī)生簽約服務團隊，優(yōu)先與慢性病患者、老年人、貧困人口、婦幼保健對象等重點人群簽約，進行健康知識宣教、慢病人群管理、健康隨訪及疾病篩查等服務。截至目前，該縣已簽約重點人群3.37萬人、建檔立卡貧困人口1.21萬，簽約率均達100%。 
  
　　縣級醫(yī)院切實擔起“龍頭”責任 
  
　　徐大姐因頭暈不適到侯村鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診。內(nèi)科醫(yī)生賈建華打開分級診療和居民健康檔案系統(tǒng)，查看了徐大姐前幾次血壓隨訪和用藥情況；隨后通過遠程會診系統(tǒng)向上級醫(yī)院醫(yī)生求助?！艾F(xiàn)在有縣醫(yī)院做后盾，我們基層醫(yī)生接診心里更有底了。”賈建華說，曾經(jīng)因為“心里沒底”，衛(wèi)生院在此前多年沒有收治過住院患者；但通過改革后的持續(xù)培訓和遠程會診的開通，“再加上有縣醫(yī)院的專家來坐診，衛(wèi)生院的醫(yī)療業(yè)務已經(jīng)大為改觀”。 
  
　　陽曲縣醫(yī)療集團成立后，大力推行“醫(yī)療＋互聯(lián)網(wǎng)”工程，通過集團信息化平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)療運營和服務的一體化管理、以居民為核心的全程連續(xù)性健康管理。目前，該集團已建成遠程影像中心、遠程檢驗病理中心、遠程心電中心，以及財務為中心的綜合運營管理系統(tǒng)等10個信息化平臺。 
  
　　劉冬表示，在信息化建設的基礎上，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生化等檢驗標本由專用冷鏈系統(tǒng)運輸至集團檢驗中心后，可在規(guī)定時間內(nèi)收到中心回傳的檢驗結果，僅此一項就為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院節(jié)約設備購置資金800余萬元，同時也解決了基層無專業(yè)檢驗人員及開機量不足導致試劑浪費的問題。同時，集團遠程影像中心每天24小時接收衛(wèi)生院上傳的X線片，不僅化解了基層缺乏醫(yī)師、技師的難題，而且一張胸片就能為患者節(jié)省花費21元。與此同時，利用信息化建立的分級診療平臺，該集團積極將康復期患者等下轉衛(wèi)生院，探索疾病預防、治療、康復、護理有機聯(lián)系的診療秩序。 
  
　　要想“兜住”縣域百姓的健康需求，必須全面提高集團各醫(yī)療機構的專業(yè)技術水平。劉冬介紹，陽曲縣醫(yī)療集團積極與山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院等多家知名醫(yī)院加強幫扶對接，通過多種形式提升集團核心醫(yī)院的服務能力和診療水平；目前，該院已創(chuàng)建市級重點學科1個、縣級重點學科5個，開展外科微創(chuàng)手術等新技術10余項。 
  
　　8個月來，隨著各項改革措施的相繼落地，陽曲縣縣鄉(xiāng)一體化改革的成效正在逐漸顯現(xiàn)。陽曲縣人民醫(yī)院門診人次同比增長11.4%，住院人次增長8%，患者外傳率下降1.5%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療量平均增長15.3%，住院診療實現(xiàn)了零的突破。 
  
　　縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構真正成為一家人 
  
　　陽曲縣只是山西省深化縣域醫(yī)改先行者中的代表。山西省委、省政府將縣鄉(xiāng)一體化改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策、重大任務，已在兩批試點的基礎上在全省鋪開。山西省政協(xié)副主席、省衛(wèi)生計生委主任衛(wèi)小春將該省縣鄉(xiāng)一體化改革，形容為在體制上“破舊立新”、在機制上“精準繡花”。 
  
　　在體制層面，各縣（市、區(qū)）均成立了醫(yī)院管理委員會，由縣長擔任主任，編辦、發(fā)改、財政、人社、衛(wèi)生計生為成員單位，落實政府責任。由縣級政府統(tǒng)籌整合財政補助資金，落實醫(yī)院基本建設、大型設備購置、人才培養(yǎng)、公共衛(wèi)生服務等各項財政投入，投入規(guī)模保證只增不減，至少維持在改革前3年的平均水平。各縣（市、區(qū)）將轄區(qū)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心整合，組建為一個獨立法人醫(yī)療集團，實行行政、人員、資金、業(yè)務、績效、藥械統(tǒng)一管理。授權縣（市、區(qū)）對醫(yī)療服務價格進行動態(tài)調(diào)整，逐步提高醫(yī)療收入中技術勞務性收入的比重。實行醫(yī)保總額打包付費，將核定的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)?；鸾y(tǒng)一打包撥付給醫(yī)療集團；結余的醫(yī)療收入40%用于發(fā)展業(yè)務，60%用于提高醫(yī)務人員待遇。 
  
　　在機制層面，推動醫(yī)療集團建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實行院長負責制，擁有人事管理、機構設置、收入分配等自主權。逐步取消縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機構行政級別，機構編制由醫(yī)療集團統(tǒng)一調(diào)配使用；按照“兩個允許”的要求，合理確定集團績效工資總量和薪酬水平。組建醫(yī)療集團人力資源、財務管理、醫(yī)保管理等管理中心，對所屬單位實行統(tǒng)一管理；整合建立集團醫(yī)學檢驗、放射影像、消毒供應、藥品供應保障、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務中心，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)技資源，實現(xiàn)區(qū)域資源共享，提高資源使用效率。制定以公益性為導向的醫(yī)療集團績效考核標準，加大基層服務能力、基本公共衛(wèi)生服務、健康促進等體現(xiàn)公益性、預防為主的考核指標權重。 
  
　　縣委書記、縣長爭當醫(yī)改“施工隊長”，這就是山西縣域醫(yī)改目前的氛圍。衛(wèi)小春表示，一體化改革使縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構真正成為一家人，實現(xiàn)利益、目標同向。前兩批39個試點縣的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，改革后縣域內(nèi)住院總人次同比增長4.7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次和住院人次分別增長14.98%和8%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進新技術、新項目134項，投入設備639臺件；高血壓和2型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達77.7%和77.0%。 
  
　　衛(wèi)小春說，山西醫(yī)改將力求在縣鄉(xiāng)一體化的路上穩(wěn)健前行，實現(xiàn)健康保障由浪費型醫(yī)療服務向節(jié)約型健康管理轉變，健康服務由醫(yī)衛(wèi)分離型服務向全方位、全生命周期轉變，群眾看病習慣由往上跑找專家向家庭醫(yī)生基層首診轉變。 
  
　　記者手記 
  
　　凝心聚力，沒有融化不了的堅冰 
  
　　行走在山西大地上，可以切實感受到這里干勁十足的醫(yī)改氛圍。在省委、省政府的高位推動下，該省全面推開縣鄉(xiāng)一體化改革，實現(xiàn)深化縣域醫(yī)改的全覆蓋，力度之大、措施之實都前所未有。 
  
　　事實上，落實政府責任，組建縣域醫(yī)共體，改革醫(yī)保支付方式、薪酬制度，提升基層服務能力，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務的健康導向，每一項都是已經(jīng)過實踐檢驗的有力舉措。只要凝心聚力，以堅定的決心和魄力，把各項正確的改革措施擰成一股勁全力推進，就沒有融化不了的堅冰。在已經(jīng)完成轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生體制、推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的基礎上，山西省的探索實踐無疑是繼續(xù)深化縣域醫(yī)改難能可貴的創(chuàng)新。