在醫(yī)改進程中，基層衛(wèi)生戰(zhàn)略地位不斷提升，基層衛(wèi)生能力建設(shè)得到加強。近日，在國內(nèi)有關(guān)基層衛(wèi)生發(fā)展的交流中，一些地區(qū)分享了以創(chuàng)新促改革、以改革謀發(fā)展的經(jīng)驗做法，受到各方關(guān)注。分析這些經(jīng)驗做法，緊緊圍繞基層醫(yī)改的“內(nèi)部邏輯”精準(zhǔn)發(fā)力，是其中的一條主線。 
  
　　■走出具有基層特點的路 
  
　　2014年～2016年，國家衛(wèi)生計生委會同財政部在17個省的34個縣區(qū)開展基層衛(wèi)生綜合改革重點聯(lián)系點工作，挖掘出一批典型案例進行宣傳推廣，一些經(jīng)驗已經(jīng)寫入省級或國家層面的文件中。2014年以來，各地堅持問題導(dǎo)向，出臺了進一步深化基層衛(wèi)生綜合改革的政策文件，不斷完善基層運行新機制。 
  
　　去年，廣東省印發(fā)《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的意見》，明確提出允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在保持公益一類性質(zhì)不變的情況下，實行公益一類財政供給，公益二類事業(yè)單位管理，人員實行縣招縣管鎮(zhèn)用；突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，績效工資總量不予限制。 
  
　　廣東省衛(wèi)生計生委副主任劉冠賢表示，新一輪醫(yī)改以來，各地同步建立了基層機構(gòu)“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的補償機制。雖然基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性、可及性和公平性明顯增加，也對部分原本底子較差的基層機構(gòu)起到了兜底和補償作用，但其弊端也逐漸凸顯。一是財政投入不足，未體現(xiàn)公益性；二是激勵導(dǎo)向偏離，服務(wù)能力越強、業(yè)務(wù)收入越高的機構(gòu)，財政補助卻越少，造成機構(gòu)人員內(nèi)生動力缺失；三是薪酬分配制度不完善，難以發(fā)揮激勵作用。 
  
　　“這就需要全面推進綜合醫(yī)改，用改革的辦法破解瓶頸，加快推動全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?！眲⒐谫t說，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行公益一類事業(yè)單位財政供給、公益二類事業(yè)單位管理，重在激勵，有助于促進良性發(fā)展。 
  
　　專家表示，基層機構(gòu)既不同于醫(yī)療機構(gòu)，也不同于疾病預(yù)防控制機構(gòu)，是具有中國特色防治結(jié)合的事業(yè)單位。因此，基層機構(gòu)的政策要走出一條具有基層特點、符合基層實際的創(chuàng)新之路。一方面，“防”的工作要財政托底，涉及公共衛(wèi)生服務(wù)的政策堅持公益一類，政府要全額保障；另一方面，“治”的工作要發(fā)揮市場機制的作用，涉及醫(yī)療服務(wù)的政策按照公益二類爭取，醫(yī)療服務(wù)要在市場運行中發(fā)展和提升。只有這樣，基層才既能保持公益性，做好公共衛(wèi)生服務(wù)；又能調(diào)動積極性，在醫(yī)療服務(wù)上體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，基層的發(fā)展才有希望，群眾才能滿意。 
  
　　■各地創(chuàng)新不斷出成果 
  
　　廣東省改革措施的出臺得益于廣東省委、省政府的高位推動。在其他省份，高位組織改革推動也取得一系列成效。 
  
　　湖北省衛(wèi)生計生委副主任姚云表示，2017年，湖北省委、省政府高位組織推動，出臺《進一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的意見》，明確了政府在基層衛(wèi)生綜合改革與發(fā)展中的責(zé)任主體地位，提出財政補償、人事薪酬、服務(wù)價格、醫(yī)保支付、藥品供應(yīng)等十大類23項具體改革措施。 
  
　　“湖北省明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可結(jié)合實際，確定為公益一類或公益二類事業(yè)單位，縣域內(nèi)實行人才縣管鄉(xiāng)用，推行鄉(xiāng)管村用?！币υ票硎荆笔“凑铡皟蓚€允許”的要求，充分落實基層機構(gòu)的分配自主權(quán)，在核定的績效工資總量內(nèi)由基層機構(gòu)自主分配。 
  
　　浙江省衛(wèi)生計生委副主任王國敬介紹，浙江省選擇4個縣（市）開展試點，探索建立“專項補助與付費購買相結(jié)合、資金補償與服務(wù)績效相掛鉤”的基層機構(gòu)補償新機制，在試點總結(jié)評估的基礎(chǔ)上，從2018年起全面推進基層機構(gòu)補償機制改革，到2019年年底實現(xiàn)市、縣兩級全覆蓋，以進一步激發(fā)基層機構(gòu)內(nèi)生動力。 
  
　　江蘇省張家港市政府副秘書長周建江表示，該市創(chuàng)新信息構(gòu)架，推動頂層設(shè)計一體化，在全省縣級市中率先建成縣域健康信息平臺，建成人口資源、電子健康檔案、電子病歷三大數(shù)據(jù)庫，涵蓋基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、遠程醫(yī)療、衛(wèi)生管理等方面，實現(xiàn)了信息的統(tǒng)一采集、管理、調(diào)用，并推動居民電子健康檔案“全覆蓋、全共享、全開放”，患者可通過手機App隨時查閱本人及家人的就診信息。 
  
　　2017年，基層創(chuàng)新的成果不斷涌現(xiàn)。廣東、安徽、山東、福建等省采取基層用藥目錄與基本醫(yī)保目錄并軌或參照縣級醫(yī)院用藥范圍等多種方式，放開基層用藥目錄和范圍；北京統(tǒng)一基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與公立醫(yī)院在高血壓、糖尿病、冠心病和腦血管病方面的藥品采購與報銷目錄，方便慢病患者到基層就醫(yī)。在職稱晉升方面，河南、湖北、青海等29?。▍^(qū)、市）出臺了基層衛(wèi)生技術(shù)人員高級職稱評定辦法，不斷拓展其職業(yè)發(fā)展空間。 
  
　　■為民服務(wù)是醫(yī)改“邏輯基礎(chǔ)” 
  
　　多位從事基層衛(wèi)生工作的人士均表示，基層機構(gòu)目前的首要任務(wù)就是發(fā)展。要堅持解放思想、實事求是的原則，以促進基層發(fā)展為導(dǎo)向，從群眾的需要出發(fā)，梳理和完善有關(guān)政策措施，使基層機構(gòu)有更大的發(fā)展空間。要按照病情需要、價格適宜、規(guī)范科學(xué)的原則，合理確定基層機構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強二級以上醫(yī)院與基層機構(gòu)用藥銜接，滿足患者用藥需求。要對限制基層服務(wù)能力提升的其他政策，如床位設(shè)置、設(shè)備配備、技術(shù)準(zhǔn)入等進行全面查找，逐項研究、解決，為基層營造“想干事、能干事、干成事”的環(huán)境。 
  
　　當(dāng)前，在一些地區(qū)，不適應(yīng)、不符合基層衛(wèi)生發(fā)展需求的條條框框仍然存在。武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福表示，以收支兩條線管理為例，在實踐中出現(xiàn)了基層機構(gòu)積極性下降的弊端。對此，就要敢于突破，從公共事務(wù)管理、適應(yīng)人性追求發(fā)展的“內(nèi)部邏輯”出發(fā)，提出解決辦法，因地制宜、因時而變，將改革的目標(biāo)轉(zhuǎn)化為改革的具體舉措，實現(xiàn)基層機構(gòu)的提檔升級、基層服務(wù)的提質(zhì)增效。 
  
　　“宏觀政府兜底、微觀放活解放生產(chǎn)力，是公共事務(wù)管理運行的最佳模式?！泵诟Ｕf，對基層衛(wèi)生發(fā)展中遇到的難題，積極爭取黨委、政府的高位推動，同時也表明全心全意為人民健康服務(wù)的理念是基層衛(wèi)生發(fā)展的“邏輯基礎(chǔ)”。從基礎(chǔ)出發(fā)、創(chuàng)新發(fā)展的思維應(yīng)成為各地基層醫(yī)改進一步的方向。