去年4月，安徽省天長市、福建省尤溪縣、江蘇省啟東市、青海省互助土族自治縣被確定為國家級公立醫(yī)院綜合改革示范縣（市），國家期望以這些精挑細選的示范縣的改革實踐為榜樣，帶動全國縣級公立醫(yī)院綜合改革的深入完善。1年多來，這些先行示范者開展的實踐探索在縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作即將提速擴面之際，成為業(yè)內外關注焦點。 
  
　　■書記、縣長要真重視 
  
　　安徽省天長市委書記金維加介紹，該市醫(yī)改領導小組實行“雙組長”制，由書記、市長共同擔任組長?！暗搅丝h級層面，推動綜合醫(yī)改更要依靠主要領導直接抓政策落實?！苯鹁S加對自己多年來抓醫(yī)改的工作經驗進行了總結，“隨時聽、隨時問、常調研，難題不推給分管同志、不甩給部門同志?！?nbsp;
  
　　“落實院長年薪制、設置公立醫(yī)院總會計師、擴大按病種付費范圍、落實基層高級技術職稱專項補貼，這些都是由市委、市政府主要領導直接拍板推進的具體事項?！闭勂疳t(yī)改，金維加言語中充滿自信。根據相關工作記錄，自2016年以來，金維加先后到全市各醫(yī)院調研21次，召集有關部門和醫(yī)院負責人探討謀劃醫(yī)改30余次?！笆虚L朱大綱更是把醫(yī)改直接抓在手上，先后組織召開公立醫(yī)院管理委員會全體會議20余次，積極落實各項醫(yī)改政策?！?nbsp;
  
　　目前，4個改革示范縣（市）均成立了由縣委、縣政府主要領導任組長的醫(yī)改領導小組，及代表政府行使辦醫(yī)職能的公立醫(yī)療機構管理委員會，力圖對分散在編辦、衛(wèi)生計生、人社等部門的相關職能進行歸攏，形成高效的改革決策和推進機制。 
  
　　青海省互助縣委常委、醫(yī)改辦主任張宏偉介紹，為全力推進互助縣綜合醫(yī)改，青海省專門成立了由省醫(yī)改辦主任任組長，省、市、縣各有關部門充分參與的工作協(xié)調小組，明確了需重點研究解決的醫(yī)保支付標準、重點學科建設、人才培養(yǎng)、人事薪酬、信息化建設等5個方面難題。 
  
　　“推動縣域醫(yī)改，書記、縣長要真重視，有縣級領導帶頭干，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級干部也不能袖手旁觀。我建了一個微信群，要求14位鄉(xiāng)鎮(zhèn)書記把所轄村衛(wèi)生室都跑一遍，跑完直接通過微信匯報情況。”金維加說，現在天長市已形成了黨政領導謀醫(yī)改、市鎮(zhèn)村三級書記推醫(yī)改、各部門聯動抓醫(yī)改的良好局面。 
  
　　■建立有生命力的好機制 
  
　　醫(yī)共體、醫(yī)聯體、醫(yī)療管理集團，盡管具體名稱各不相同，各改革示范縣（市）均在縣域內成立了上下聯動的醫(yī)療聯合體，并著力構建現代醫(yī)院管理制度。 
  
　　福建省尤溪縣衛(wèi)生計生局副局長邱華務介紹，該縣通過建立公立醫(yī)院現代管理和總會計師制度，嚴格實行管辦分離、全口徑目標預算和全成本核算，建立院長考評體系，考核結果與院長年薪和醫(yī)院工資總額核定掛鉤，促使院長主動加強醫(yī)院的科學化、精細化管理。青海省互助縣則聘請16名國家、省、市專家組成第三方評價指導組，定期對公立醫(yī)院醫(yī)療總費用、自費藥品及醫(yī)用耗材占比等重點指標進行考核評價，并將考核結果作為確定財政撥款等的政策依據。 
  
　　與此同時，各示范縣（市）都積極推行薪酬制度改革，充分調動醫(yī)務人員參與改革的積極性。青海省互助縣，按照高于其他事業(yè)單位職工平均工資30%的水平確定醫(yī)務人員薪酬工資，并將醫(yī)院收支結余的35%核定為績效工資總量。江蘇省啟東市按照該市其他事業(yè)單位績效工資基準線的180%核定公立醫(yī)院績效工資，并考慮到醫(yī)務人員職業(yè)特點，再增加績效工資總量的15%用于加班、夜班等的勞動報酬。福建省尤溪縣則創(chuàng)新分配機制實行醫(yī)院工資總額制和全員目標年薪制，確定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師封頂年薪為10萬元～25萬元。 
  
　　江蘇省啟東市衛(wèi)生計生委主任薛峰介紹，該市醫(yī)療管理集團在管理上堅持統(tǒng)一發(fā)展規(guī)劃，服務上建立分工協(xié)作機制，形成責任和利益的共同體，按照現代醫(yī)院管理制度的要求充分給予公立醫(yī)院自主發(fā)展的空間?！巴ㄟ^推行編制備案管理，核定集團人員總量，下放招聘權限，實現城鄉(xiāng)資源統(tǒng)籌配置。”薛峰說。 
  
　　“改革要建立有生命力的好機制，各管理部門也要相信好機制的約束力，不能放權不放手、放手不放心?！苯鹁S加表示，今年以來，安徽省天長市進一步推進緊密型醫(yī)共體建設，重點是進一步厘清管理部門與公立醫(yī)院的責權利關系，使醫(yī)共體牽頭醫(yī)院能更好地管理和帶動基層醫(yī)療服務能力提升。 
  
　　■“騰籠換鳥”引發(fā)諸多變革 
  
　　按照“騰籠換鳥”的思路改革公立醫(yī)院補償模式，進而帶動收入結構、服務模式、支付方式等一系列變革，成為改革示范縣（市）著力推進的重點改革內容。 
  
　　尤溪縣所隸屬的福建省三明市，“為用而采、去除灰色、價格真實”的采購政策充分擠壓了藥品價格水分，引得各地爭相與其聯手，在更大范圍內組成藥品采購聯盟。2016年6月，該市又針對縣級公立醫(yī)院在用醫(yī)用耗材（試劑）進行聯合限價采購，進一步奠定改革“騰籠”的基礎。邱華務說，在同時進行的醫(yī)療服務價格調整中，尤溪縣已先后5次動態(tài)調整了4700多項醫(yī)療服務價格，進一步優(yōu)化醫(yī)院收入結構，實現“換鳥”的目標。2016年，尤溪縣總醫(yī)院、中醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）分別為24.08%、22.89%，醫(yī)務性收入占比為35.22%、37.97%，醫(yī)院收入結構進一步優(yōu)化。 
  
　　“三醫(yī)真正實現聯動改革才能取得實效?！鼻袢A務介紹，福建省尤溪縣在做好“三保合一”擴面提標的同時，以創(chuàng)新醫(yī)保支付方式為切入點，按照“統(tǒng)籌包干、超支自負、結余歸己”的原則，將結余醫(yī)?；鸺{入醫(yī)院醫(yī)務性收入，促進各級醫(yī)療衛(wèi)生機構增強節(jié)約醫(yī)?；鹨庾R，調動其從事健康促進工作的積極性。截至今年6月，尤溪縣總醫(yī)院主治及以上醫(yī)師駐鄉(xiāng)駐村服務844人次，成功帶動11個病種的治療下沉至基層。 
  
　　安徽省天長市、江蘇省啟東市同樣在預留相關部分后，將新農合基金向縣域醫(yī)聯體進行打包預付，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理；同時建立分工協(xié)作機制，構建縣域內分級診療制度，取得了令人鼓舞的改革成效。安徽省天長市明確了縣級醫(yī)院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單，2017年上半年，全市市域內下轉患者數量已超過上轉患者。今年1月～6月，江蘇省啟東市市級醫(yī)院住院患者同比增長4.5%，基層醫(yī)院住院患者同比增長10.5%，患者縣域內就診率達88.7%。