將全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下，是2017年深化醫(yī)改必須完成的一項硬任務(wù)。根據(jù)要求，各省（區(qū)、市）須各自設(shè)定年度醫(yī)療費用增長控制目標，國家也將定期公布各地主要監(jiān)測指標排序情況。當醫(yī)療費用的增長速度有了明確的“警戒線”，如何精準找出費用增長中不合理的部分，怎樣分類施策才能撬動供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，怎樣對癥下藥才能實現(xiàn)標本兼治，成為一連串亟待拉直的問號。 
  
　　從強調(diào)門診和住院的次均費用控制，到注重醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)調(diào)整，再到對費用總量增速進行嚴格把控，我國控制醫(yī)療費用的措施可謂一環(huán)緊扣一環(huán)、一步緊跟一步?！翱刭M就是抓總量?！痹诮衲昴瓿跤蓢鴦?wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委舉辦的全國醫(yī)改研討班上，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年明確了這一基調(diào)。 
  
　　■費用增速已高達16.5% 
  
　　“一般而言，明顯超過同期GDP增速的醫(yī)療衛(wèi)生費用增長是不可持續(xù)的。”梁萬年介紹，國際經(jīng)驗顯示，醫(yī)療費用增速達到GDP增長水平的1.2倍左右是可以承受的，基于此，我國提出將費用增幅的“警戒線”劃定為10%。 
  
　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)告訴記者，從2008年到2015年，我國衛(wèi)生總費用年均增速為11.5%，高于GDP年均8.3%的增長水平。2015年，我國衛(wèi)生總費用為40975億元，比2014年增長16.5%。醫(yī)療衛(wèi)生費用增長持續(xù)快于國民經(jīng)濟和居民收入增長，逐漸成為政府、社會和患者的共同關(guān)注；控制公立醫(yī)院費用不合理增長，成為減輕群眾就醫(yī)負擔的必然要求，也成為經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)下的必然選擇。 
  
　　多位專家提出，監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)門診病人次均費用和住院病人人均費用增幅，或關(guān)注藥費占比是否下降，都很難從根本上杜絕醫(yī)院的“上有政策、下有對策”。比如，為了拉低次均費用，醫(yī)院可以選擇多接受輕癥患者，或是“分解住院”；而為了把藥費占比降下來，在補償機制不健全的情況下，醫(yī)院檢查化驗費用就可能會升高，出現(xiàn)“蹺蹺板效應(yīng)”。換句話說，如果只關(guān)注次均費用和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)院就會在增量上做文章。因此，控制總量應(yīng)成為控費的大前提。 
  
　　不可否認，醫(yī)療費用的合理增長是剛性的。傅衛(wèi)表示，經(jīng)濟社會發(fā)展導(dǎo)致人口老齡化加快、慢性病增加、城鎮(zhèn)化加速，由此帶來醫(yī)療衛(wèi)生需求的迅速增加；而全民醫(yī)保制度的日益完善、醫(yī)藥科技創(chuàng)新和轉(zhuǎn)化應(yīng)用，又進一步釋放了服務(wù)需求，增加了群眾對新藥品、新技術(shù)的利用，帶來醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)增長。但合理的費用增長也要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相協(xié)調(diào)，與財政、基本醫(yī)保和群眾承受能力相適應(yīng)，與公立醫(yī)院公益性辦院目標相吻合，不能過分追求高端服務(wù)和前沿技術(shù)?！霸卺t(yī)療問題上，沒有一個國家能夠在不控制費用的情況下支付得起?！?nbsp;
  
　　■移除醫(yī)藥負擔“三座大山” 
  
　　控費的第一步，是揪出導(dǎo)致費用不合理增長的“元兇”。記者通過采訪了解到，藥品、耗材、檢查3項物化收入是公立醫(yī)院收入的“大頭”，占60%~70%，而真正反映勞務(wù)技術(shù)價值的醫(yī)務(wù)性收入只占30%左右。醫(yī)療機構(gòu)補償機制的不合理，誘發(fā)了醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為。大處方、大檢查和耗材的濫用，帶來醫(yī)藥費用不合理增長和醫(yī)療資源浪費。 
  
　　“醫(yī)藥費用上漲有兩個驅(qū)動因素，一是正常的要素成本上漲，二是不合理制度導(dǎo)致的上漲，我稱之為制度性成本。”北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波表示，前者包括藥品、耗材、人力成本的正常上漲；而制度性成本則是由于制度不合理導(dǎo)致資源錯配、行為扭曲而產(chǎn)生，這在我國占了相當大的比例。 
  
　　鐘東波表示，制度性成本主要由成本放大機制和收入掛鉤機制造成。成本放大機制，即醫(yī)院無法通過技術(shù)勞務(wù)收費彌補成本，只得通過藥品加成、耗材加價、大型設(shè)備檢查高收費等彌補成本，但這種補償機制具有成本放大效應(yīng)。比如，藥品加成相當于7倍放大效應(yīng)，耗材加價相當于20倍放大效應(yīng)，大型檢查在2倍~4倍。收入掛鉤機制，即通過機構(gòu)結(jié)余分配、科室結(jié)余提成，將醫(yī)生收入與醫(yī)藥費用掛鉤。成本放大機制與收入掛鉤機制疊加發(fā)揮作用，推動了藥品、耗材、大型檢查設(shè)備的濫用，導(dǎo)致了醫(yī)藥費用的失速上漲，也成為醫(yī)保費用和財政支出不斷增加，而患者獲得感不強的制度原因。 
  
　　此外，在創(chuàng)收壓力之下，醫(yī)療機構(gòu)為了維持運行，不斷加大基建和設(shè)備購置，形成了高投入拉動高收入的規(guī)模擴張性增長方式。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員張毓輝提出，管理或運營成本的不必要增加在公立醫(yī)院仍較為普遍，盡管這些投入并不會為患者帶來相應(yīng)的健康效益，卻顯著推高了醫(yī)療費用。 
  
　　談到合理的費用增長，中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會財會分會副會長應(yīng)亞珍提到，和醫(yī)療服務(wù)能力提升相匹配的費用增長即是合理的。比如，某些醫(yī)療機構(gòu)正處于快速成長階段，需要新增科室、引進醫(yī)生，進而能夠開展復(fù)雜手術(shù)等診療活動，那么這一階段的費用增長較快就相對合理。相反，如果費用增速過快，能力卻沒有得到相應(yīng)提升，這樣的費用虛高就相當于通貨膨脹，會讓醫(yī)保、財政和患者的利益受損。 
  
　　■控費正成為院長自覺行為 
  
　　眼下，盡管導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲的制度性因素難以在短期內(nèi)消除，但要求公立醫(yī)院控費并非“與虎謀皮”。采訪中，多位醫(yī)院院長表示，公立醫(yī)院發(fā)展已經(jīng)迎來拐點，應(yīng)該從拼規(guī)模轉(zhuǎn)向講效益。 
  
　　在安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院院長郭政新看來，醫(yī)院發(fā)展的當務(wù)之急是要充分重視調(diào)結(jié)構(gòu)，包括人員結(jié)構(gòu)、學科結(jié)構(gòu)、收入結(jié)構(gòu)、支出結(jié)構(gòu)等?！叭∠幤芳映勺屷t(yī)院迎來改革契機，也讓控費有了基礎(chǔ)。我們一定要加強對藥品使用的管理和督查，對高檔藥、沒有明顯用藥指征的不合理用藥嚴加控制?！?nbsp;
  
　　郭政新表示，控費和發(fā)展并不是一對矛盾。通過改變醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)，使醫(yī)務(wù)性收入比重提高，不僅能把總費用控制下來，而且醫(yī)院可用資金反而多了，醫(yī)生福利提高了，醫(yī)院發(fā)展有保障了。2016年，蚌埠三院實現(xiàn)總收入增長5.33%；其中藥品收入降幅達到17.22%，技術(shù)性醫(yī)療收入增幅為12.11%。與此同時，醫(yī)院每出院人次費用降幅為7.1%，一定程度上減輕了患者負擔。 
  
　　浙江省東陽市人民醫(yī)院在運行機制改革實踐中也找到了可操作的路徑——讓醫(yī)療增加值成為考量醫(yī)院經(jīng)濟運行效率的核心指標，實現(xiàn)在總費用得到良好控制的同時，不削弱醫(yī)院自身的發(fā)展能力。該院院長應(yīng)爭先介紹，醫(yī)療增加值是指醫(yī)院業(yè)務(wù)收入減去變動成本后的剩余部分，包括人事總費用、資產(chǎn)折舊和醫(yī)院結(jié)余等，反映了該時期醫(yī)院經(jīng)濟增值量，是業(yè)務(wù)收入中醫(yī)院可以自行支配的部分。醫(yī)院要想增加醫(yī)療增加值，首先必須嚴格控制藥品和衛(wèi)生材料的使用量。如今，該院醫(yī)療增加值占比已超過40%，這意味著每收入100元，醫(yī)院有40元以上可以用于自身發(fā)展和發(fā)放職工福利。 
  
　　當然，對于醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備購置等的投入，如果財政補助不能完全到位，仍然會迫使公立醫(yī)院不得不通過創(chuàng)收來“過日子”。郭政新告訴記者，近兩年，蚌埠三院圍繞學科提升、疑難重癥診治、新技術(shù)新項目、微創(chuàng)介入等高精尖醫(yī)療項目開展加大了設(shè)備投入力度，與政府資金支持密切相關(guān)。