近日，內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市作為“公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯的縣（市、區(qū)）和試點(diǎn)城市”受到國(guó)務(wù)院辦公廳表彰。烏海市2016年區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用、門診住院次均費(fèi)雙雙下降，藥占比更是降至27.54%。烏海市公立醫(yī)院綜合改革的特點(diǎn)是“醫(yī)院先行”，正如內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委主任歐陽(yáng)曉暉所說：“公立醫(yī)院作為醫(yī)改的主力軍，院長(zhǎng)是醫(yī)改的主角。院長(zhǎng)跳出醫(yī)院看醫(yī)改，投身醫(yī)改抓醫(yī)院，主動(dòng)研究政策成為醫(yī)改專家，成為打破舊制度的闖關(guān)者，在醫(yī)療這個(gè)主戰(zhàn)場(chǎng)上帶動(dòng)‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’?！? ■“剪刀差”剪出醫(yī)?？吡? 飛機(jī)從北京出發(fā)向西1000多公里，有一座被庫(kù)布齊沙漠、烏蘭布和沙漠和毛烏素沙地環(huán)抱著的西部城市，這里就是烏海。烏海是典型的資源型城市，煤炭資源豐富，煤炭采選和相關(guān)的化工企業(yè)對(duì)當(dāng)?shù)谿DP的直接貢獻(xiàn)近80%。以煤炭立市的烏海，九成以上的市民享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。長(zhǎng)期以來，煤炭企業(yè)效益好，醫(yī)保繳費(fèi)水平高，報(bào)銷比例高達(dá)95%。財(cái)大氣粗的醫(yī)保對(duì)患者轉(zhuǎn)診從不限制，有病去北京、去銀川已經(jīng)成了習(xí)慣。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅銀川一地每年就接收20%的烏海醫(yī)?；颊撸t(yī)保即時(shí)結(jié)報(bào)。為此，周邊甚至有省級(jí)大醫(yī)院專門成立了內(nèi)蒙古患者就診專用通道，享受VIP待遇。相比之下，烏海本地醫(yī)院反倒沒了提高的動(dòng)力，僅靠留下來的患者，日子過得也不錯(cuò)。 但從2008年開始，全國(guó)煤炭?jī)r(jià)格一路走低，煤礦及相關(guān)企業(yè)經(jīng)營(yíng)狀況急轉(zhuǎn)直下，烏海的主要礦業(yè)企業(yè)很快就無力足額支付職工的醫(yī)保繳費(fèi)。而同時(shí)期的醫(yī)療費(fèi)，依然隨著醫(yī)療水平和物價(jià)的提高，保持著上漲的節(jié)奏。 一降一升形成的“剪刀差”把醫(yī)保資金的錢袋子剪出個(gè)窟窿，多年維持結(jié)余的醫(yī)保資金池迅速見了底。連著幾年“當(dāng)期收不抵支”，醫(yī)保資金終于兜不住了。 醫(yī)保穿底第一個(gè)受影響的是醫(yī)院。烏海一直實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，劃定總額后，醫(yī)保部門先預(yù)付一部分費(fèi)用給醫(yī)院，到年底再按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算。但是從2013年起，醫(yī)保開始不能足額對(duì)醫(yī)院結(jié)賬，拖欠費(fèi)用成了“新常態(tài)”。隨著醫(yī)保壓力繼續(xù)增大，人社部門只好出臺(tái)新辦法，要求患者必須先補(bǔ)足上一年的醫(yī)保繳費(fèi)才能繼續(xù)報(bào)銷。 ■“刀刃向內(nèi)”尋找突破口 烏海的困局，自治區(qū)層面看得一清二楚。歐陽(yáng)曉暉先后多次跟隨自治區(qū)副主席劉新樂、時(shí)任政協(xié)副主席楊成旺來烏海調(diào)研，了解情況，協(xié)調(diào)工作。 歐陽(yáng)曉暉認(rèn)為，公立醫(yī)院在醫(yī)改中可以有更多作為，院長(zhǎng)應(yīng)該成為醫(yī)改的主角。但公立醫(yī)院多年形成的管理和運(yùn)行模式又決定了院長(zhǎng)們很難主動(dòng)改革。烏海的危機(jī)在歐陽(yáng)曉暉看來，也許正是一次挖掘公立醫(yī)院改革潛力的機(jī)會(huì)：讓醫(yī)保資金不足帶來的“饑餓感”成為醫(yī)院改革的動(dòng)力，提高服務(wù)效率，控制運(yùn)行成本，緩解乃至最終解決醫(yī)保透支的問題。 在2014年8月的一次調(diào)研后，歐陽(yáng)曉暉對(duì)烏海提出了3條要求：一是努力抓好醫(yī)院的內(nèi)部管理，二要抓好醫(yī)院的能力建設(shè)，三要著力做好醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革。作為衛(wèi)生系統(tǒng)的“娘家人”，他把要求句句指向公立醫(yī)院，開始了一場(chǎng)“刀刃向內(nèi)”的改革。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版） 烏海困局的“病因”在醫(yī)保，但“藥”卻要從醫(yī)院找，院長(zhǎng)的角色就極其關(guān)鍵。 烏海市公立醫(yī)院法人治理改革實(shí)行的比較早，從社會(huì)上公開招聘院長(zhǎng)已是常規(guī)做法?！霸洪L(zhǎng)的年薪從政府領(lǐng)，不與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。公立醫(yī)院管委會(huì)代表政府辦醫(yī)，把院長(zhǎng)任期內(nèi)的目標(biāo)寫清楚，然后充分放權(quán)給院長(zhǎng)?！睘鹾Ｊ行l(wèi)生計(jì)生委主任信蕊說，放權(quán)給院長(zhǎng)并通過考核院長(zhǎng)來約束醫(yī)院行為，是烏海醫(yī)改的基本經(jīng)驗(yàn)。 現(xiàn)年67歲的尹秀鳳是烏海市人民醫(yī)院院長(zhǎng)，在烏海衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)享有很高的地位，被大家尊稱為“老太太”。在尹秀鳳的聘用合同中，很多醫(yī)改任務(wù)指標(biāo)被明確寫進(jìn)了任期目標(biāo)，如醫(yī)院總收入年增幅、藥占比、平均住院日等指標(biāo)有嚴(yán)格的限定，儼然是一份公立醫(yī)院綜合改革的任務(wù)清單。 為了完成這些任務(wù)，老太太做的第一件事就是壓縮醫(yī)院采購(gòu)成本。2013年起，尹秀鳳利用醫(yī)改試點(diǎn)城市的政策優(yōu)勢(shì)，與烏海的藥品供應(yīng)企業(yè)開展價(jià)格談判，通過帶量采購(gòu)大幅度“砍”下藥價(jià)。統(tǒng)計(jì)顯示，2013年執(zhí)行議價(jià)采購(gòu)后，烏海市采購(gòu)的650個(gè)藥品中標(biāo)品種平均降幅20%，僅此一項(xiàng)就為這個(gè)不到60萬人口的小城每年節(jié)省4000多萬元藥費(fèi)。 ■激活醫(yī)院鼓舞改革士氣 降藥價(jià)只是開始。 “在過去高醫(yī)保支付水平的時(shí)期，從醫(yī)生到患者都沒有成本概念。日子不能再這么過了，從水、電、氣，到醫(yī)院藥品、耗材的采購(gòu)，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下能省則省。”尹秀鳳說，“以前醫(yī)院輸液都用自動(dòng)止液輸液器，與普通輸液器比就是省點(diǎn)事，價(jià)格卻高好幾倍。后來我們統(tǒng)統(tǒng)換成了普通輸液器，就這一項(xiàng)一年就節(jié)省240萬元?！毕襁@樣的省錢經(jīng)，尹秀鳳講起來滔滔不絕。 控制成本是件得罪人的事，但是烏海市相對(duì)成熟的法人治理體制讓尹秀鳳的各種主張得以推行。 “哪個(gè)部門敢再大手大腳、跑冒滴漏，那我就換人。”人事權(quán)是院長(zhǎng)的一把“尚方寶劍”。按管委會(huì)與院長(zhǎng)的權(quán)力劃分，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)院內(nèi)人員的聘用、考核、辭退和晉升，對(duì)中層干部的任免可以“先斬后奏”，只需事后向管委會(huì)報(bào)備即可，確保了院長(zhǎng)的各項(xiàng)主張可以有效執(zhí)行。 考核和分配權(quán)是院長(zhǎng)的另一根指揮棒。做了幾十年醫(yī)院管理的尹秀鳳創(chuàng)建了一套以工作量核算為基礎(chǔ)，以質(zhì)量控制為重點(diǎn)，以技術(shù)難度為標(biāo)準(zhǔn)的綜合考核體系，讓技術(shù)好、服務(wù)好、肯踏踏實(shí)實(shí)看病的醫(yī)生嘗到了甜頭，有了干勁。 隨著控費(fèi)用、提效率、抓服務(wù)等措施逐漸顯效，去外地看病的患者逐年減少，醫(yī)保的錢更多地留在了本地。醫(yī)療費(fèi)用平穩(wěn)降溫，也讓醫(yī)保資金轉(zhuǎn)危為安。 這些變化進(jìn)一步增強(qiáng)了政府各部門對(duì)醫(yī)改的信心，凝聚了改革共識(shí)。去年召開的烏海衛(wèi)生與健康大會(huì)上，烏海市委副書記、市長(zhǎng)高世宏代表烏海市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組與醫(yī)保、財(cái)政、編制等部門簽訂責(zé)任狀，要求各部門務(wù)必全力配合醫(yī)改工作。 在政府的協(xié)調(diào)下，補(bǔ)償各醫(yī)院醫(yī)保欠費(fèi)共計(jì)1.4億元，讓醫(yī)院舒了口氣。在醫(yī)保部門的支持下，醫(yī)保支付改革加速推進(jìn)，按病種付費(fèi)覆蓋119個(gè)病種。2016年12月，編制部門推出新政策，對(duì)全市公立醫(yī)院實(shí)行人員總量管理，把原來全市公立醫(yī)院的981個(gè)編制，發(fā)展為現(xiàn)在的4220個(gè)人員控制數(shù)，各醫(yī)院可以在各自的控制數(shù)內(nèi)逐年補(bǔ)充人才，醫(yī)院發(fā)展打破了編制的束縛，院長(zhǎng)的用人自主權(quán)得到進(jìn)一步落實(shí)。而財(cái)政則依據(jù)各家醫(yī)院的控制數(shù)分別核定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，僅此一項(xiàng)，2017年新增財(cái)政預(yù)算就達(dá)1.9億元。 “兄弟部隊(duì)”的跟進(jìn)，讓醫(yī)改戰(zhàn)場(chǎng)的局面變得更加明朗?！跋乱粋€(gè)發(fā)力點(diǎn)在分級(jí)診療?！毙湃镎f，“我們將在合理配置衛(wèi)生資源和轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念兩個(gè)環(huán)節(jié)上下功夫，構(gòu)建起分級(jí)診療的就醫(yī)新秩序?！?