82歲的俞老先生5年來咳嗽不斷，每到天冷時(shí)胸悶氣急，暢快呼吸成為一種奢侈，總要去醫(yī)院“報(bào)個(gè)到”“吊吊水”，但如今，他高興地告訴記者：“今年冬天我再也不怕嘍！糾纏我多年的慢阻肺終于被家門口的醫(yī)生給制住了！” 
　　目前，在上海松江，有3000多位像俞老先生這樣的慢阻肺（COPD）患者受益于“松江區(qū)慢阻肺分級診療信息平臺”。依托這一平臺，松江區(qū)建立起慢阻肺三級防控體系。 
　　搭建醫(yī)患平臺： 
　　補(bǔ)一個(gè)慢病短板 
　　諸多慢病，為什么選擇慢阻肺？在松江區(qū)中心醫(yī)院呼吸科主任李凡看來，該病患病率高、知曉率低、治療率低、致死率高，已成為慢病防治的短板之一。 
　　“慢阻肺破壞性很強(qiáng)，隨著病情不斷加重，患者會頻繁感覺胸悶、心悸、氣短，呼吸甚至說話都吃力?？墒?，與該病嚴(yán)重程度相反的是人們對它的了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，常常被誤診為慢支、哮喘?！崩罘哺嬖V記者，在我國40歲及以上人群中，慢阻肺患病率達(dá)9.9%，然而有近2/3的人不知自己患病，大量患者長期處于未診斷和無干預(yù)狀態(tài)，等到癥狀明顯時(shí)再就診，往往已錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，病情也非常嚴(yán)重了。 
　　早在10年前，李凡和同事就開始探索慢阻肺社區(qū)防治?！?007年，我們選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)；在松江區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委支持下，我們從2013年起，與5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合推廣慢阻肺社區(qū)規(guī)范防治。” 
　　而在這過程中，李凡發(fā)現(xiàn)不少問題：基層診療不規(guī)范、患者信息不能共享、病歷資料不完整等?！案骷夅t(yī)院的信息系統(tǒng)彼此獨(dú)立、互不相通，病人的診治信息難以共享。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，幾乎沒有一個(gè)病人能夠完整保留發(fā)病以后的就診記錄?！?nbsp;
　　不過，“互聯(lián)網(wǎng)+”帶來契機(jī)。去年，松江區(qū)中心醫(yī)院開發(fā)建立慢阻肺分級診療信息平臺。該平臺通過初篩、肺功能、診斷與病情評估、治療、繼續(xù)教育、個(gè)人中心六大功能模塊，建立起全區(qū)慢阻肺患者信息庫。根據(jù)居民健康檔案，篩選出已診斷為慢阻肺、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等患者，進(jìn)行肺功能測試，按照慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立患者庫，并進(jìn)行規(guī)范診治。 
　　“目前，我們已在平臺中記錄患者3000多名，預(yù)計(jì)到今年年底，平臺內(nèi)的慢阻肺患者將超過1萬名?！崩罘舱f，“找到患者，及時(shí)管理，搭建起醫(yī)患平臺，這是我們的第一步?！?nbsp;
　　構(gòu)筑醫(yī)醫(yī)平臺： 
　　開一條暢通渠道 
　　讓患者獲得早防早治的同時(shí)，李凡也希望通過這個(gè)平臺，構(gòu)筑一個(gè)良好的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)分期診治、雙向轉(zhuǎn)診、全程管理和同質(zhì)化服務(wù)?！吧鐓^(qū)要達(dá)到與二、三級醫(yī)院呼吸?？仆鹊脑\治水平，還有較大距離。此外，不可忽視的是，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生之間缺乏有效的溝通渠道。慢阻肺治療是一個(gè)長期的過程，但患者缺乏相應(yīng)、定期的規(guī)范評估，如果病情發(fā)展起伏，如何調(diào)整治療方案？轉(zhuǎn)診依據(jù)、時(shí)機(jī)如何把握？這些都是亟須解決的問題?！?nbsp;
　　“這些不正是分級診療所要解決的問題嗎？”松江區(qū)中心醫(yī)院院長高臻告訴記者，“通過這個(gè)平臺，可實(shí)現(xiàn)全區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生和我院呼吸科醫(yī)生之間的互通?！?nbsp;
　　那么，能不能按照疾病輕重緩急與治療難易程度進(jìn)行分級，讓不同級別的醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)不同階段的治療？慢阻肺分級診療信息平臺對此進(jìn)行了探索：平臺上有相關(guān)量表和評價(jià)指標(biāo)，為醫(yī)生提供科學(xué)篩查和診斷依據(jù)；納入信息平臺的患者，依據(jù)評估的嚴(yán)重程度及分期，按照診療指南，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)中心醫(yī)院呼吸科接受不同診療。 
　　“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)篩查、穩(wěn)定期病人的管理和隨訪；我們呼吸科負(fù)責(zé)確診患者和急性加重期患者的治療；如有疑難重癥患者，我們還可請上海市第一人民醫(yī)院專家會診，讓患者得到及時(shí)治療?！崩罘步榻B。 
　　同一平臺上，醫(yī)生之間溝通變得順暢?！拔覀兒粑聘敝魅吾t(yī)師以上的專家，每人負(fù)責(zé)2家~3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)醫(yī)生有問題可隨時(shí)找我們，我們也可以實(shí)時(shí)看到社區(qū)醫(yī)生的治療方案，及時(shí)提出建議，逐步提升他們的診治水平，最終期望形成同質(zhì)化的診療服務(wù)?！崩罘舱f。 
　　“什么時(shí)候要做肺功能檢查、是否需要吸入支氣管擴(kuò)張劑、家庭氧療怎么做……這一年來，我跟著李凡主任，學(xué)到很多！”松江區(qū)永豐街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生金青峰告訴記者。 
　　李凡表示，這個(gè)平臺仍在不斷完善，未來將實(shí)現(xiàn)肺功能、血?dú)狻⒂跋駡?bào)告等輔助檢查各指標(biāo)的網(wǎng)上傳送，以及無創(chuàng)呼吸機(jī)各參數(shù)、家庭氧療時(shí)間等治療信息傳輸，希望最終可以打造出全區(qū)慢阻肺患者的“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”分級診療體系。 
　　松江區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委副主任劉淮虎表示，慢阻肺分級診療平臺是在區(qū)域康復(fù)體系、腹透在社區(qū)、區(qū)域高血壓心電監(jiān)測移動醫(yī)療平臺后，松江區(qū)以區(qū)中心醫(yī)院為主導(dǎo)、開展的第4個(gè)分級診療項(xiàng)目，以有針對性的專病為抓手，希望在分級診療的探索之路上走得更遠(yuǎn)、探索更為深入。