罕見病，診斷不易治更難
發(fā)布時間：2017-04-23
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人民日報
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根據世界衛(wèi)生組織的定義，罕見病是指患病人數占總人口0.65 —1 的疾病，目前確認的有7000多種，例如血友病、白化病、戈謝氏病、漸凍癥……近年來，我國對罕見病群體越來越重視，2016年12月，國務院把扶持“孤兒藥”納入到“十三五”深化醫(yī)改的重點任務。目前，罕見病患者在治療過程中普遍存在診治難、用藥難、用藥貴等問題。如何讓罕見病患者得到更好的治療？如何保障罕見病患者正常用藥？我們推出系列報道“走近罕見病群體”，希望得到更多人的關注。
——編 者
誤診誤治知多少
罕見病一般由基因突變引起，病理復雜。大部分罕見病患者診斷出病情至少需要跑3家大醫(yī)院，長時間奔波，不僅延誤治療，而且浪費金錢
家住四川成都的張文是一位黑斑息肉綜合征患者。今年16歲的他，嘴巴四周長了不少黑斑，面色枯黃，看起來十分憔悴。黑斑息肉綜合征是一種罕見病，以消化道出現錯構瘤性息肉為特征，發(fā)病率不到十萬分之一。
“確診娃的病像是一次長征?！睆埼牡膵寢岅惻空f，其實孩子在1歲左右就有患黑斑息肉綜合征的跡象。當時她帶孩子在成都一家醫(yī)院檢查，醫(yī)生經驗有限，未能確診。陳女士不死心，又去北京一家兒童醫(yī)院就診，醫(yī)生說孩子太小，無法確診，建議等孩子長大些再復查。
張文3歲時，身上出現黑斑。陳女士見了有些害怕，于是咨詢了很多專家，有的猜測是黑斑息肉綜合征，有的說是皮膚上的小毛病。當時孩子還小，且身體沒有出現大問題，陳女士也就沒帶孩子繼續(xù)看病。
2015年，張文身體越來越差。陳女士十分著急，帶著孩子先后跑了成都、北京不少大醫(yī)院，但還是不能確診。直到2016年1月，張文在北京一家三甲醫(yī)院做完基因檢測后，才確診為黑斑息肉綜合征。
“像黑斑息肉綜合征這類罕見病，很多醫(yī)生了解不足，不能及時確診?！北本﹨f和醫(yī)學院基礎學院教授張宏冰分析，罕見病一般由基因突變引起，病理復雜，普通的檢查手段無法確診。目前，大部分罕見病患者診斷出病情至少需要跑3家大醫(yī)院，長時間奔波，不僅延誤治療，而且浪費金錢。
“據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，已發(fā)現7000多種罕見病，其中有一部分在早期可以用藥物和其他手段進行治療和調理，病情能夠得到控制。”張宏冰說，例如苯丙酮尿癥，如果嬰兒在確診后就進行飲食調理，身體會正常發(fā)育，成年后智力也會正常，如果沒有被診斷出來，治療不及時，孩子的身體和智力會停滯在幾歲的水平。
黑蛋是生活在河南一個小山村的少年，從小皮膚黝黑，父母叫他“黑蛋”。因為他出生時就患有先天性腎上腺皮質增生癥。該病是一種罕見病，除了表現出皮膚黝黑的癥狀，還會影響孩子的生長發(fā)育，比如男孩身體發(fā)育過早，成年之后個子很矮。
黑蛋小時候肌肉發(fā)達，力氣很大，是同齡孩子們眼中的“大哥”。父母覺得黑蛋身體過于強壯不正常，帶他去醫(yī)院檢查。醫(yī)生認為黑蛋的病是由睪丸腫瘤引起的，建議手術切除。然而，睪丸切除后，黑蛋的病情并沒有好轉，身高也終止在了1.3米。幾年之后，與同齡伙伴相比，黑蛋成了最矮的“小弟”。
“像黑蛋這樣被誤診的情況不少。”北京協和醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師伍學焱說，黑蛋剛開始發(fā)育時，有不少腎上腺的組織掉到睪丸里，形成腫瘤。如果能早點確診為先天性腎上腺皮質增生，給黑蛋服用正確的藥物，增生部分就會變小，腫瘤也能自動化解。
人才培養(yǎng)成短板
我國罕見病醫(yī)學人才主要集中在北京、上海等少數大城市的大醫(yī)院，而且數量很少。醫(yī)學人才培養(yǎng)的重點放在常見病、多發(fā)病上，忽視了罕見病
罕見病患者其實不罕見。復旦大學出生缺陷研究中心的數據顯示，2016年，我國罕見病群體約為1680萬人，其中能得到明確診斷的患者不足40%，平均確診時間超5年，確診費用高達5萬元。
“罕見病發(fā)病率低，普通醫(yī)生平時很少遇到，加上相關專業(yè)知識和臨床經驗不足，獨立確診病癥難度很大?！蔽閷W焱說，他在看病過程中經常遇到罕見病患者，其中大部分患者都輾轉多家醫(yī)院，最后來到協和醫(yī)院?！搬t(yī)生遇到罕見病診斷不出來，就不知道正確的治療方向，盲目治療可能對病人產生不利影響?！?nbsp;
張宏冰說，罕見病成為醫(yī)學面臨的最大挑戰(zhàn)之一，醫(yī)學界對已知的數千種罕見病了解還很有限，對于未知的更是束手無策。大多數罕見病的檢測方法復雜，設備、試劑昂貴，一般只有大醫(yī)院才有條件進行檢測。
很多罕見病是先天性的，即孩子剛生下來很可能已患病。罕見病的特殊性加上兒童疾病診斷的復雜性，使得兒科罕見病的診治“難上加難”。
解放軍總醫(yī)院兒童醫(yī)學中心主任鄒麗萍認為，很多孩子發(fā)病，表面看是腎臟、肝臟、心臟的問題，實際是罕見病。復雜的病理和癥狀，讓兒童罕見病很難及時確診和治療。“如果能及時確診，可以把一些罕見病扼殺在萌芽中，孩子少受痛苦，家庭也不會陷入困境?！?nbsp;
罕見病難診治，根本原因在于相關專業(yè)醫(yī)學人才缺乏。目前，我國罕見病專業(yè)醫(yī)學人才主要集中在北京、上海等少數大城市的大醫(yī)院，而且數量很少。醫(yī)學人才培養(yǎng)的重點放在常見病、多發(fā)病上，忽視了罕見病。例如，臨床遺傳學診斷技術對于確診罕見病十分關鍵，歐美國家有受過專門培訓的臨床遺傳學家與遺傳咨詢師對罕見病患者進行遺傳咨詢，給出正確的臨床意見。但是，我國還沒有這兩種專業(yè)體系，經常出現做遺傳學研究的人不懂臨床，做臨床的人不懂遺傳學技術，更不懂臨床遺傳學。專家建議在綜合性大學和醫(yī)學院開設罕見病相關學科和專業(yè)，保障罕見病醫(yī)學人才的供給。
“給基層醫(yī)生培訓和普及數千種罕見病，確實很難做到?！睆埡瓯ㄗh，在全國范圍內針對罕見病進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，彌補學院教育的不足，讓更多醫(yī)生掌握罕見病知識，提高診治能力，減少漏診和誤診。
精確醫(yī)療是方向
罕見病是人類最好的疾病模型。把罕見病研究好了，普通病也就容易治療了。通過基因檢測、產期篩查等手段預防罕見病，花錢少、見效快、作用大
今年2月28日是第十個“國際罕見病日”，主題是“讓研究帶來無限可能”，旨在引導人類識別未知疾病，增加對疾病的理解。罕見病的研究既能幫助醫(yī)生給予患者正確的診斷，向患者提供疾病信息，又能研發(fā)新療法甚至治愈方法，從而及早地對癥下藥、終結疾病。
過去，只有極小部分罕見病可以被緩解和治愈。隨著生命科學的進步，各種新療法層出不窮，如免疫療法和干細胞療法能治更多的罕見病。專家認為，罕見病需精準診療，因為即便是同一種遺傳性疾病，也存在很多分型，意味著不同的治療和護理對策。未來，以基因治療、質譜分析、信息分析等為基礎的精準醫(yī)療，可能是罕見病的主要治療模式。
“罕見病是上天給人類最好的疾病模型。把罕見病研究好，普通病也就容易治療了?！编u麗萍建議，國家應加大力度支持罕見病的研究，包括基礎研究和臨床研究，激勵科研人員去探索?！拔覈丝诳倲谍嫶螅币姴‰m然發(fā)病概率很小，但乘以大的基數，病人數量都是幾萬甚至幾十萬，更有理由做好研究?！?nbsp;
鄒麗萍認為，80%以上的罕見病是由基因缺陷所致，加強基礎醫(yī)學特別是基因科學的研究，對于認識、診斷、治療罕見病十分關鍵。
“人類對付罕見病的一個有效方法是預防為主，優(yōu)生優(yōu)育?！睆埡瓯f，發(fā)展基因檢測技術，可以診斷嬰兒是否有罕見病基因突變。他介紹，現在基因檢測技術發(fā)展很快，每次檢測費用幾千元?！耙獙币姴「呶Ｈ后w進行產前篩查，比如已經出現罕見病的家族，如果有基因突變，醫(yī)生可以建議父母考慮引產，避免患病的孩子出生?！睆埡瓯忉屨f，引產可能會涉及倫理問題，但是如果把孩子生下來，孩子患病受苦，家庭和社會都沒能力救治，也是倫理問題?！皬膰液蜕鐣慕嵌瓤?，通過基因檢測、產期篩查等手段預防罕見病，花錢少、見效快、作用大。”
張宏冰認為，在一些偏遠的地方，人們產前檢查、基因篩查的意識不夠，政府應該采取一些政策鼓勵。他建議借鑒免費接種疫苗的做法，減免有罕見病病史家庭做產前檢查和基因檢測的費用。
近日，我國首本以臨床實例為主的罕見病專著《可治性罕見病》正式發(fā)布。該書由上海市罕見病防治基金會聯合國內各領域的相關專家編寫，共收錄117種可明確診斷、有治療方案的罕見疾病，涵蓋內分泌與代謝、血液、呼吸、免疫、腎臟及風濕、心血管等多個專業(yè)，為廣大醫(yī)生診斷部分罕見病提供了重要參考。目前，有專家團隊正在嘗試建立罕見病大數據庫，同時開發(fā)人工智能診斷系統(tǒng)，將為醫(yī)生診斷罕見病提供新手段。
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怎么申請罕見病救助基金？
目前，我國有中華慈善總會罕見病救助公益基金、瓷娃娃罕見病關愛基金等20個罕見病救助項目。符合條件的申請人（監(jiān)護人）持定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師職稱以上的醫(yī)生出具的罕見病診斷證明書和醫(yī)療費用預算說明書（加蓋醫(yī)院公章），到所在縣（市、區(qū)）民政局進行救助申請，經核實后，申請人持申請救助材料，到各縣（市、區(qū)）紅十字會，由當地紅十字會對救助對象進行核實，提出具體審查意見，并報到省（市）紅十字會，再由?。ㄊ校┘t十字會統(tǒng)一報送罕見病救助公益基金審核，審核通過即可獲得救助。
——編 者
誤診誤治知多少
罕見病一般由基因突變引起，病理復雜。大部分罕見病患者診斷出病情至少需要跑3家大醫(yī)院，長時間奔波，不僅延誤治療，而且浪費金錢
家住四川成都的張文是一位黑斑息肉綜合征患者。今年16歲的他，嘴巴四周長了不少黑斑，面色枯黃，看起來十分憔悴。黑斑息肉綜合征是一種罕見病，以消化道出現錯構瘤性息肉為特征，發(fā)病率不到十萬分之一。
“確診娃的病像是一次長征?！睆埼牡膵寢岅惻空f，其實孩子在1歲左右就有患黑斑息肉綜合征的跡象。當時她帶孩子在成都一家醫(yī)院檢查，醫(yī)生經驗有限，未能確診。陳女士不死心，又去北京一家兒童醫(yī)院就診，醫(yī)生說孩子太小，無法確診，建議等孩子長大些再復查。
張文3歲時，身上出現黑斑。陳女士見了有些害怕，于是咨詢了很多專家，有的猜測是黑斑息肉綜合征，有的說是皮膚上的小毛病。當時孩子還小，且身體沒有出現大問題，陳女士也就沒帶孩子繼續(xù)看病。
2015年，張文身體越來越差。陳女士十分著急，帶著孩子先后跑了成都、北京不少大醫(yī)院，但還是不能確診。直到2016年1月，張文在北京一家三甲醫(yī)院做完基因檢測后，才確診為黑斑息肉綜合征。
“像黑斑息肉綜合征這類罕見病，很多醫(yī)生了解不足，不能及時確診?！北本﹨f和醫(yī)學院基礎學院教授張宏冰分析，罕見病一般由基因突變引起，病理復雜，普通的檢查手段無法確診。目前，大部分罕見病患者診斷出病情至少需要跑3家大醫(yī)院，長時間奔波，不僅延誤治療，而且浪費金錢。
“據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，已發(fā)現7000多種罕見病，其中有一部分在早期可以用藥物和其他手段進行治療和調理，病情能夠得到控制。”張宏冰說，例如苯丙酮尿癥，如果嬰兒在確診后就進行飲食調理，身體會正常發(fā)育，成年后智力也會正常，如果沒有被診斷出來，治療不及時，孩子的身體和智力會停滯在幾歲的水平。
黑蛋是生活在河南一個小山村的少年，從小皮膚黝黑，父母叫他“黑蛋”。因為他出生時就患有先天性腎上腺皮質增生癥。該病是一種罕見病，除了表現出皮膚黝黑的癥狀，還會影響孩子的生長發(fā)育，比如男孩身體發(fā)育過早，成年之后個子很矮。
黑蛋小時候肌肉發(fā)達，力氣很大，是同齡孩子們眼中的“大哥”。父母覺得黑蛋身體過于強壯不正常，帶他去醫(yī)院檢查。醫(yī)生認為黑蛋的病是由睪丸腫瘤引起的，建議手術切除。然而，睪丸切除后，黑蛋的病情并沒有好轉，身高也終止在了1.3米。幾年之后，與同齡伙伴相比，黑蛋成了最矮的“小弟”。
“像黑蛋這樣被誤診的情況不少。”北京協和醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師伍學焱說，黑蛋剛開始發(fā)育時，有不少腎上腺的組織掉到睪丸里，形成腫瘤。如果能早點確診為先天性腎上腺皮質增生，給黑蛋服用正確的藥物，增生部分就會變小，腫瘤也能自動化解。
人才培養(yǎng)成短板
我國罕見病醫(yī)學人才主要集中在北京、上海等少數大城市的大醫(yī)院，而且數量很少。醫(yī)學人才培養(yǎng)的重點放在常見病、多發(fā)病上，忽視了罕見病
罕見病患者其實不罕見。復旦大學出生缺陷研究中心的數據顯示，2016年，我國罕見病群體約為1680萬人，其中能得到明確診斷的患者不足40%，平均確診時間超5年，確診費用高達5萬元。
“罕見病發(fā)病率低，普通醫(yī)生平時很少遇到，加上相關專業(yè)知識和臨床經驗不足，獨立確診病癥難度很大?！蔽閷W焱說，他在看病過程中經常遇到罕見病患者，其中大部分患者都輾轉多家醫(yī)院，最后來到協和醫(yī)院?！搬t(yī)生遇到罕見病診斷不出來，就不知道正確的治療方向，盲目治療可能對病人產生不利影響?！?nbsp;
張宏冰說，罕見病成為醫(yī)學面臨的最大挑戰(zhàn)之一，醫(yī)學界對已知的數千種罕見病了解還很有限，對于未知的更是束手無策。大多數罕見病的檢測方法復雜，設備、試劑昂貴，一般只有大醫(yī)院才有條件進行檢測。
很多罕見病是先天性的，即孩子剛生下來很可能已患病。罕見病的特殊性加上兒童疾病診斷的復雜性，使得兒科罕見病的診治“難上加難”。
解放軍總醫(yī)院兒童醫(yī)學中心主任鄒麗萍認為，很多孩子發(fā)病，表面看是腎臟、肝臟、心臟的問題，實際是罕見病。復雜的病理和癥狀，讓兒童罕見病很難及時確診和治療。“如果能及時確診，可以把一些罕見病扼殺在萌芽中，孩子少受痛苦，家庭也不會陷入困境?！?nbsp;
罕見病難診治，根本原因在于相關專業(yè)醫(yī)學人才缺乏。目前，我國罕見病專業(yè)醫(yī)學人才主要集中在北京、上海等少數大城市的大醫(yī)院，而且數量很少。醫(yī)學人才培養(yǎng)的重點放在常見病、多發(fā)病上，忽視了罕見病。例如，臨床遺傳學診斷技術對于確診罕見病十分關鍵，歐美國家有受過專門培訓的臨床遺傳學家與遺傳咨詢師對罕見病患者進行遺傳咨詢，給出正確的臨床意見。但是，我國還沒有這兩種專業(yè)體系，經常出現做遺傳學研究的人不懂臨床，做臨床的人不懂遺傳學技術，更不懂臨床遺傳學。專家建議在綜合性大學和醫(yī)學院開設罕見病相關學科和專業(yè)，保障罕見病醫(yī)學人才的供給。
“給基層醫(yī)生培訓和普及數千種罕見病，確實很難做到?！睆埡瓯ㄗh，在全國范圍內針對罕見病進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，彌補學院教育的不足，讓更多醫(yī)生掌握罕見病知識，提高診治能力，減少漏診和誤診。
精確醫(yī)療是方向
罕見病是人類最好的疾病模型。把罕見病研究好了，普通病也就容易治療了。通過基因檢測、產期篩查等手段預防罕見病，花錢少、見效快、作用大
今年2月28日是第十個“國際罕見病日”，主題是“讓研究帶來無限可能”，旨在引導人類識別未知疾病，增加對疾病的理解。罕見病的研究既能幫助醫(yī)生給予患者正確的診斷，向患者提供疾病信息，又能研發(fā)新療法甚至治愈方法，從而及早地對癥下藥、終結疾病。
過去，只有極小部分罕見病可以被緩解和治愈。隨著生命科學的進步，各種新療法層出不窮，如免疫療法和干細胞療法能治更多的罕見病。專家認為，罕見病需精準診療，因為即便是同一種遺傳性疾病，也存在很多分型，意味著不同的治療和護理對策。未來，以基因治療、質譜分析、信息分析等為基礎的精準醫(yī)療，可能是罕見病的主要治療模式。
“罕見病是上天給人類最好的疾病模型。把罕見病研究好，普通病也就容易治療了?！编u麗萍建議，國家應加大力度支持罕見病的研究，包括基礎研究和臨床研究，激勵科研人員去探索?！拔覈丝诳倲谍嫶螅币姴‰m然發(fā)病概率很小，但乘以大的基數，病人數量都是幾萬甚至幾十萬，更有理由做好研究?！?nbsp;
鄒麗萍認為，80%以上的罕見病是由基因缺陷所致，加強基礎醫(yī)學特別是基因科學的研究，對于認識、診斷、治療罕見病十分關鍵。
“人類對付罕見病的一個有效方法是預防為主，優(yōu)生優(yōu)育?！睆埡瓯f，發(fā)展基因檢測技術，可以診斷嬰兒是否有罕見病基因突變。他介紹，現在基因檢測技術發(fā)展很快，每次檢測費用幾千元?！耙獙币姴「呶Ｈ后w進行產前篩查，比如已經出現罕見病的家族，如果有基因突變，醫(yī)生可以建議父母考慮引產，避免患病的孩子出生?！睆埡瓯忉屨f，引產可能會涉及倫理問題，但是如果把孩子生下來，孩子患病受苦，家庭和社會都沒能力救治，也是倫理問題?！皬膰液蜕鐣慕嵌瓤?，通過基因檢測、產期篩查等手段預防罕見病，花錢少、見效快、作用大。”
張宏冰認為，在一些偏遠的地方，人們產前檢查、基因篩查的意識不夠，政府應該采取一些政策鼓勵。他建議借鑒免費接種疫苗的做法，減免有罕見病病史家庭做產前檢查和基因檢測的費用。
近日，我國首本以臨床實例為主的罕見病專著《可治性罕見病》正式發(fā)布。該書由上海市罕見病防治基金會聯合國內各領域的相關專家編寫，共收錄117種可明確診斷、有治療方案的罕見疾病，涵蓋內分泌與代謝、血液、呼吸、免疫、腎臟及風濕、心血管等多個專業(yè)，為廣大醫(yī)生診斷部分罕見病提供了重要參考。目前，有專家團隊正在嘗試建立罕見病大數據庫，同時開發(fā)人工智能診斷系統(tǒng)，將為醫(yī)生診斷罕見病提供新手段。
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怎么申請罕見病救助基金？
目前，我國有中華慈善總會罕見病救助公益基金、瓷娃娃罕見病關愛基金等20個罕見病救助項目。符合條件的申請人（監(jiān)護人）持定點醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師職稱以上的醫(yī)生出具的罕見病診斷證明書和醫(yī)療費用預算說明書（加蓋醫(yī)院公章），到所在縣（市、區(qū)）民政局進行救助申請，經核實后，申請人持申請救助材料，到各縣（市、區(qū)）紅十字會，由當地紅十字會對救助對象進行核實，提出具體審查意見，并報到省（市）紅十字會，再由?。ㄊ校┘t十字會統(tǒng)一報送罕見病救助公益基金審核，審核通過即可獲得救助。