4月8日，北京市正式實施醫(yī)藥分開綜合改革，在京所有醫(yī)療機構(gòu)取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，通過政策聯(lián)動下的“平移”方式，推動醫(yī)院利益格局調(diào)整和激勵機制的改變。與其他地方的公立醫(yī)院改革方式不同，北京的“套路”有其特定的歷史背景和城市特點。這一模式如何醞釀成形，又將怎樣重構(gòu)首都醫(yī)療服務(wù)格局？   
4月8日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革全面實施。3600余家醫(yī)療機構(gòu)全部取消藥品（不含中藥飲片）加成和掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)療服務(wù)價格也進行了“有升有降”的調(diào)整。  
■醫(yī)事服務(wù)費挑起醫(yī)改大梁  
“早在2010年，北京市就按照綜合改革、政策聯(lián)動的思路，研究醫(yī)藥分開改革方案。”原北京市醫(yī)改辦主任、發(fā)改委委員韓曉芳說，改革之初，設(shè)計思路不僅僅是增量式的單一專項改革，而是著眼于影響全局的體系性、機制性問題。所以2012年北京出臺的試點方案不僅以醫(yī)藥分開為突破口，在5家大醫(yī)院取消了藥品加成，而且推出了包括補償機制、運行機制、管理體制、服務(wù)模式等6大方面的綜合改革任務(wù)，在財政、醫(yī)保、價格、編制、醫(yī)院管理及收入分配等方面都出臺了一系列改革新政。  
“改革的思路和方法非常重要。在兼顧醫(yī)務(wù)人員、老百姓、醫(yī)療機構(gòu)三者利益的原則下，順著患者負擔不增加、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)保資金負擔能承受的改革路徑，提出了總量平衡、結(jié)構(gòu)調(diào)整的具體方法，把虛高的藥品、檢查、耗材等價格降下來，把體現(xiàn)勞務(wù)價值的價格升上去，改變扭曲的激勵機制。改革的前期測算就是按這種思路進行的。”韓曉芳說。談及此，她還略有遺憾地表示，在當時環(huán)境下，時機還不太成熟，所以大方案并沒有落地，只有醫(yī)事服務(wù)費打了前站。  
談及醫(yī)事服務(wù)費，經(jīng)歷此次改革的當事人都有一種發(fā)自內(nèi)心的驕傲，不僅僅因為它貼著“北京原創(chuàng)”的標簽，更在于它“能用比較簡單的辦法解決復雜的難題”。據(jù)悉，醫(yī)事服務(wù)費的名稱，參考了當時比較流行的藥事服務(wù)費，但醫(yī)事中的“事”內(nèi)涵更為豐富。  
北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波解釋說，醫(yī)事服務(wù)費補償?shù)某杀痉秶?，遠遠不止是掛號等管理服務(wù)，還包括了醫(yī)療服務(wù)和藥事服務(wù)?！跋鄬τ谒幤芳映烧撸t(yī)事服務(wù)費具有7大突出的制度優(yōu)勢：激勵機制不同、醫(yī)療機構(gòu)補償效果不同、費用增長空間與費用影響不同、對醫(yī)療安全質(zhì)量的影響不同、醫(yī)療行為調(diào)整與監(jiān)管難度不同、醫(yī)務(wù)人員的感受不同、醫(yī)療資源配置效果不同。無論是從試點階段看，還是從全面推廣的情況看，醫(yī)事服務(wù)費的促進分級診療和院內(nèi)層級診療的效果十分明顯，到大醫(yī)院開藥的患者明顯少了，專家號中疑難重病患者的比例明顯增加，更多的疑難病患者有機會看上專家號?！辩姈|波說。  
將醫(yī)事服務(wù)費直接與補償藥品零加成掛鉤，“平移”醫(yī)院原有藥品加成收入的做法，正是北京醫(yī)改的不同之處。通常試點城市的做法是在全面取消藥品加成后，公立醫(yī)院相應(yīng)減少的收入由醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、政府財政補償、公立醫(yī)院自行消化3條途徑，按照不同的比例共擔?！安荒茏屷t(yī)院承擔改革成本，‘平移式’改革既不依賴財政補貼的增加，也不增加患者費用，卻能改變醫(yī)院的激勵機制?！表n曉芳說。  
2012年，醫(yī)藥分開試點最先從首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院開始，取消了1500多種藥品的加成，設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費。  
可以說，試點醫(yī)院普遍有壓力?！案締栴}未完全解決，單純建立醫(yī)事服務(wù)費很難完全彌補取消藥品加成收入給醫(yī)院造成的影響，沒有真正切斷醫(yī)生和藥品之間的利益關(guān)系?！痹撛阂晃回撠熑吮硎?。另一個壓力則跟現(xiàn)在后加入的其他3600多家醫(yī)療機構(gòu)一樣：醫(yī)務(wù)人員忐忑、患者不理解。不過，“早改晚改，都是改。”北京朝陽醫(yī)院理事長封國生說：“那還不如趁早改。不過，這次新加入的醫(yī)療機構(gòu)，壓力可能不會那么大?！边@不僅僅是因為有試點經(jīng)驗，更重要的是，此次無論從方案設(shè)計還是具體措施的落地上，很多問題都在一步步明確，而且解決問題的機制更加靈活。  
■“屬地化推進”挪開絆腳石  
作為敲門磚的醫(yī)事服務(wù)費預熱了醫(yī)藥分開改革，也試出了改革中的絆腳石。據(jù)了解，2013年下半年，北京市醫(yī)改相關(guān)部門對“醫(yī)藥分開”試點的評估報告顯示，從北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院和北京積水潭醫(yī)院等5家試點醫(yī)院的運行效果看，單純的價格“平移”政策不能消化改革增加的成本，如果大范圍推進，勢必會加大各級財政壓力。  
而北京“醫(yī)藥分開”的制度設(shè)計并沒有增加財政負擔。那么問題出在哪？有專家表示，“其他聯(lián)動改革，是時候動真格的了”。當年，《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》曾提出，推廣“醫(yī)藥分開”過程中，要對公立醫(yī)院逐步建立起新的價格補償機制，而單純的一項醫(yī)事服務(wù)費是遠遠不夠的。  
于是，自2014年起，醫(yī)藥分開改革開始加速聯(lián)動其他措施。最突出的表現(xiàn)就是韓曉芳口中的“大尺度”改革文件浮出了水面。那就是2014年出臺的北京市《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》。在這份文件里，2017年幾項主要的改革幾乎都能找到對應(yīng)。  
遺憾的是，雖然2014年的文件與今年出臺的改革方案在思路等方面高度一致，但是說好的“全面推廣試點經(jīng)驗”在一次次爽約中徘徊了好幾年。韓曉芳笑言，那段時間“自己成了沒有信用的人”。一位長期關(guān)注北京醫(yī)改的資深專家表示，這其中關(guān)鍵問題之一是北京醫(yī)療衛(wèi)生管理體制特別復雜，屬地化改革難度太大。  
眾所周知，北京是全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最集中的城市之一，其醫(yī)療機構(gòu)隸屬關(guān)系也極為復雜，包括中央系統(tǒng)、市區(qū)兩級政府衛(wèi)生局、教育系統(tǒng)、部隊系統(tǒng)等，業(yè)內(nèi)稱作“八路大軍”。其中，公立三級醫(yī)院共有66家，而市屬醫(yī)院僅占22家，也就是說全市2/3的三級醫(yī)院，北京“管不著”。  
但當改革到了一定時候，再不推不行了?！碍h(huán)境變了，全社會有了更加統(tǒng)一的認識?！北本┦行l(wèi)生計生委主任方來英說。于是，北京市成立了醫(yī)藥分開改革協(xié)調(diào)小組，國家有關(guān)部委、軍隊、武警和北京市共同組成協(xié)調(diào)機制，在市級層面建立了醫(yī)藥分開綜合改革工作小組，12個部門參加；建立了由市級有關(guān)部門、各區(qū)、軍委后勤保障部衛(wèi)生局、武警后勤部衛(wèi)生局、中國醫(yī)學科學院、北京大學醫(yī)學部等組成的歸口管理機制，將參加改革的3600多家醫(yī)療機構(gòu)劃分為24個歸口管理系統(tǒng)進行組織。  
北京醫(yī)改的屬地化推進就這樣在天時地利人和的形勢下，跨出了實質(zhì)性的一步，全市3600多家醫(yī)療機構(gòu)齊步走。  
另一個不能忽略的連接點就是藥品流通領(lǐng)域的改革。取消藥品加成后，藥品變成了實實在在的成本，醫(yī)院將不得不更加注重壓低藥品和耗材成本，而這必將引起醫(yī)藥流通領(lǐng)域的深刻變革。  
其中，北京對目前使用的4971種藥品在陽光采購平臺統(tǒng)一采購。具體采購中，全部藥品“平進平出”，實行零差率銷售。據(jù)北京市醫(yī)院管理局相關(guān)負責人介紹，取消藥品（中藥飲片除外）15%的加成，疊加上藥品陽光采購8%的降幅，藥價平均的降幅將達到20%。以首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院治療肝病用量最大的藥恩替卡韋為例，兩種品規(guī)（一盒7天量），通過陽光采購，價格分別從169元和140.8元下降到78元和46.84元，降幅分別達到53.8%和66.7%。此外，對以往一些常常面臨斷貨的短缺藥品，陽光采購平臺則不再設(shè)置全國最低參考價，通過市場的作用保證短缺藥品供應(yīng)。對于超出陽光采購候選目錄的，且臨床必需又不能替代的45種藥品，醫(yī)管局要組織統(tǒng)一議價。  
財政投入也是醫(yī)院關(guān)注的重點?！霸卺t(yī)藥分開問題上，財政一分錢不給。不過這并不意味著財政不加大投入?！表n曉芳說，財政要花錢買機制。比如，北京市在市屬醫(yī)院建立了以公益性為核心的績效考核體系，財政補助與其掛鉤，與虧損額、人頭費脫鉤，按照公益性考核結(jié)果補償。  
相比較于市屬醫(yī)院，此次改革中，央屬醫(yī)院等對政府投入的落實更加期盼。“醫(yī)院是相對被動的一環(huán)，但是相信政府會根據(jù)運行情況應(yīng)該會給予相應(yīng)的支持。希望政府能在人員費用、儀器設(shè)備維修等方面給予持續(xù)穩(wěn)定的支持。”作為此次改革的積極響應(yīng)者之一，北京大學第三醫(yī)院院長喬杰如是說。  
值得一提的是，“醫(yī)藥分開”改革之初，就同時配套了醫(yī)?！翱傤~預付”改革，旨在廢除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)帶來的大處方、過度用藥、濫用檢查及高值耗材等積弊，壓住醫(yī)院逐利沖動。  
■找到撬動利益的支點  
改革越深入，波及面越廣，利益調(diào)整觸及核心的需求就越迫切。從最初站在全局角度設(shè)定改革方案，到多年持續(xù)的增量改革推進，再到從眾多專項改革中適度抽離，重新著眼于影響全局的體系性、機制性問題。北京醫(yī)改圍繞“利益”二字串聯(lián)起了一條明晰的改革路徑。北京市發(fā)改委副主任、醫(yī)改辦主任燕瑛總結(jié)：由試點探索到全面覆蓋，由單項突破到綜合推進，由增量改革到存量改革，由形成框架到制度建設(shè)，最終實現(xiàn)由打好基礎(chǔ)到提升質(zhì)量。  
醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力軍，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性是公立醫(yī)院綜合改革的重要方面。而要想真正調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，離不開薪酬制度改革的深化。不過，這一點也被公認為難題。如何優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，落實公立醫(yī)院分配自主權(quán)，如何讓醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，如何落實醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵等，都需要北京不斷探索。  
方來英透露，北京將在市屬公立醫(yī)院擴大工作人員控制數(shù)額管理試點，開展職稱制度改革試點。同時，推進公立醫(yī)院主要負責人薪酬制度改革，探索院長年薪制。  
需要特別指出的是，北京在具體的改革方法論上，找到了一個撬動利益的支點，那就是打包定價、打包付費。韓曉芳認為，按項目定價，最大的弊病在于對醫(yī)院來講，項目越多定價收入越多，如藥品加成政策就有鼓勵醫(yī)療機構(gòu)多開藥、開貴藥的導向。而打包定價方式，比如按病種打包、按服務(wù)單元打包、按康復效果打包等，可以促使醫(yī)院主動降低相關(guān)成本。所以，按項目定價應(yīng)該逐步過渡到打包定價為主。  
韓曉芳強調(diào)，有升有降，只是價格改革之一。醫(yī)改說到底要改政府，改定價機制和方式，以及價格管理制度。以打包項目為主，建立一個新的定價機制，否則在原有老路上，改革遙遙無期，而且社會效果值得商榷。