運動訓(xùn)練作為心血管疾病干預(yù)措施之一，其益處已經(jīng)得到眾多學(xué)者的充分證實。目前認(rèn)為運動訓(xùn)練的收益與缺血預(yù)適應(yīng)密切相關(guān)，而隨著對后者研究的深入，人們對冠心病患者運動訓(xùn)練也有了更深刻的了解，由此也更容易在訓(xùn)練中權(quán)衡利弊，以避免誘發(fā)不良事件。 
　　冠心病患者 運動的裨益與風(fēng)險 
　　□黑龍江大慶油田總醫(yī)院心臟康復(fù)中心主任 范志清 
　　運動訓(xùn)練作為心血管疾病干預(yù)措施之一，其益處包括防范心血管危險因素，改善心血管和呼吸功能，降低心血管疾病死亡及全因死亡率，以及減輕焦慮和抑郁等。一些研究還顯示，運動訓(xùn)練可以降低交感神經(jīng)活性，減少心源性猝死的風(fēng)險，尤其是能提高運動時心絞痛、缺血性ST段壓低出現(xiàn)的閾值，增加側(cè)支循環(huán)，發(fā)揮抗心肌缺血效應(yīng)，即運動訓(xùn)練的中心效應(yīng)。 
　　患者“受累” 竟能保護心臟 
　　1802年，一位英國內(nèi)科醫(yī)生在病例報告中寫道，患有勞力性心絞痛的患者每天堅持伐木30分鐘，3個月后心絞痛的癥狀消失了。這種現(xiàn)象說明重復(fù)運動可提高穩(wěn)定性心絞痛患者的缺血閾值，而產(chǎn)生這種效應(yīng)的機理就是缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象。 
　　那么什么是缺血預(yù)適應(yīng)呢？就是心肌在遭受一次或多次反復(fù)的短暫缺血再灌注后，表達(dá)出一種對隨后而來的一次長時間嚴(yán)重缺血損傷抵抗能力的提高，稱為心肌缺血預(yù)適應(yīng)（IPC）。經(jīng)過預(yù)適應(yīng)的心肌不但能夠縮小心肌梗死的面積，而且可以改善心肌收縮力，保護冠狀動脈內(nèi)皮和心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，降低再灌注導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率，保護微循環(huán)，更快地使心肌從再灌注誘導(dǎo)的心肌頓抑中恢復(fù)，是一種重要的內(nèi)源性自我保護機制。 
　　缺血預(yù)適應(yīng) 保護心肌潛能大 
　　缺血預(yù)適應(yīng)曾有一項很經(jīng)典的研究。實驗中，研究者將狗的冠狀動脈進行長時間結(jié)扎，閉塞40分鐘，然后再灌注4天作為對照組。預(yù)適應(yīng)處理組則在進行長時間結(jié)扎前進行4次短暫的閉塞，每次先閉塞5分鐘，然后開放5分鐘。之后，再按照對照組相同的方式進行40分鐘的動脈閉塞和隨后的再灌注4天。實驗結(jié)果表明，對照組心肌梗死面積達(dá)30%，而經(jīng)過4次短暫缺血預(yù)處理后，長時間閉塞造成的梗死面積約為7.5%，顯著低于對照組?？梢钥吹剑毖A(yù)適應(yīng)可以減少缺血對心肌的損傷，提高機體對缺血的耐受性。 
　　缺血預(yù)適應(yīng)除了對短期心血管事件有影響外，還會影響到患者的長期死亡率。一項研究顯示，在發(fā)生急性心梗前24小時內(nèi)發(fā)生心絞痛的患者中，5年的長期存活率顯著高于急性心梗前24小時內(nèi)未發(fā)生心絞痛的患者。在PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)）中，通過90秒球囊擴張來模擬缺血，研究發(fā)現(xiàn)，與第一次球囊擴張相比，第二次擴張在ST段抬高方面明顯降低。說明PTCA前的短暫缺血可以起到缺血預(yù)適應(yīng)的作用，減少心肌損傷。 
　　運動康復(fù) “適宜”是關(guān)鍵 
　　傳統(tǒng)冠心病康復(fù)策略大多傾向于抑制或避免心肌缺血發(fā)作。而基于上述研究，人們逐漸發(fā)現(xiàn)長期運動訓(xùn)練不僅可產(chǎn)生外周效應(yīng)，降低氧耗，運動誘發(fā)的反復(fù)短暫心肌缺血也可以產(chǎn)生中心效應(yīng)，即缺血閾值提高和側(cè)支循環(huán)的生成。 
　　冠心病治療的主要目的在于改善缺血區(qū)心肌血液供應(yīng)，保護心臟功能和避免心臟事件的發(fā)生。促進冠脈側(cè)支循環(huán)生成是改善缺血心肌灌注的重要方法之一，適宜的局部心肌缺血可促進冠脈側(cè)支循環(huán)生成。 
　　雖然運動訓(xùn)練具有上述的諸多益處，然而運動訓(xùn)練中所致不良事件的風(fēng)險一直是人們最為關(guān)注的問題。為了降低嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險，美國心肺康復(fù)學(xué)會、美國心臟協(xié)會等在冠心病康復(fù)與二級預(yù)防項目指南中，對冠心病患者運動訓(xùn)練給予了明確的分層、分級管理。 
　　臨床實踐中，我們除了根據(jù)相關(guān)指南按照危險分層進行管理外，還可以通過下述指標(biāo)對運動誘發(fā)心肌缺血可能出現(xiàn)的事件風(fēng)險進行判斷與識別。比如通過DUCK評分危險分層法、QT離散度、Tp-Te 間期的確定等。因此，在運動測試或訓(xùn)練中，如果關(guān)注到這些心電學(xué)指標(biāo)的改變，將對運動訓(xùn)練的分層管理起到十分有益的補充作用。 
　　從以上分析看，作為冠心病治療的重要手段，運動訓(xùn)練獲益是多方面的。但獲益的前提是要掌握好運動訓(xùn)練的適應(yīng)證，做好評估與危險分層，進行必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)督和監(jiān)測，降低運動訓(xùn)練不良事件的風(fēng)險。