運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心血管疾病干預(yù)措施之一，其益處已經(jīng)得到眾多學(xué)者的充分證實(shí)。目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的收益與缺血預(yù)適應(yīng)密切相關(guān)，而隨著對(duì)后者研究的深入，人們對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也有了更深刻的了解，由此也更容易在訓(xùn)練中權(quán)衡利弊，以避免誘發(fā)不良事件。 
　　冠心病患者 運(yùn)動(dòng)的裨益與風(fēng)險(xiǎn) 
　　□黑龍江大慶油田總醫(yī)院心臟康復(fù)中心主任 范志清 
　　運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心血管疾病干預(yù)措施之一，其益處包括防范心血管危險(xiǎn)因素，改善心血管和呼吸功能，降低心血管疾病死亡及全因死亡率，以及減輕焦慮和抑郁等。一些研究還顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以降低交感神經(jīng)活性，減少心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是能提高運(yùn)動(dòng)時(shí)心絞痛、缺血性ST段壓低出現(xiàn)的閾值，增加側(cè)支循環(huán)，發(fā)揮抗心肌缺血效應(yīng)，即運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的中心效應(yīng)。 
　　患者“受累” 竟能保護(hù)心臟 
　　1802年，一位英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生在病例報(bào)告中寫(xiě)道，患有勞力性心絞痛的患者每天堅(jiān)持伐木30分鐘，3個(gè)月后心絞痛的癥狀消失了。這種現(xiàn)象說(shuō)明重復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高穩(wěn)定性心絞痛患者的缺血閾值，而產(chǎn)生這種效應(yīng)的機(jī)理就是缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象。 
　　那么什么是缺血預(yù)適應(yīng)呢？就是心肌在遭受一次或多次反復(fù)的短暫缺血再灌注后，表達(dá)出一種對(duì)隨后而來(lái)的一次長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血損傷抵抗能力的提高，稱為心肌缺血預(yù)適應(yīng)（IPC）。經(jīng)過(guò)預(yù)適應(yīng)的心肌不但能夠縮小心肌梗死的面積，而且可以改善心肌收縮力，保護(hù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮和心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)，降低再灌注導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率，保護(hù)微循環(huán)，更快地使心肌從再灌注誘導(dǎo)的心肌頓抑中恢復(fù)，是一種重要的內(nèi)源性自我保護(hù)機(jī)制。 
　　缺血預(yù)適應(yīng) 保護(hù)心肌潛能大 
　　缺血預(yù)適應(yīng)曾有一項(xiàng)很經(jīng)典的研究。實(shí)驗(yàn)中，研究者將狗的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間結(jié)扎，閉塞40分鐘，然后再灌注4天作為對(duì)照組。預(yù)適應(yīng)處理組則在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間結(jié)扎前進(jìn)行4次短暫的閉塞，每次先閉塞5分鐘，然后開(kāi)放5分鐘。之后，再按照對(duì)照組相同的方式進(jìn)行40分鐘的動(dòng)脈閉塞和隨后的再灌注4天。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)照組心肌梗死面積達(dá)30%，而經(jīng)過(guò)4次短暫缺血預(yù)處理后，長(zhǎng)時(shí)間閉塞造成的梗死面積約為7.5%，顯著低于對(duì)照組?？梢钥吹剑毖A(yù)適應(yīng)可以減少缺血對(duì)心肌的損傷，提高機(jī)體對(duì)缺血的耐受性。 
　　缺血預(yù)適應(yīng)除了對(duì)短期心血管事件有影響外，還會(huì)影響到患者的長(zhǎng)期死亡率。一項(xiàng)研究顯示，在發(fā)生急性心梗前24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛的患者中，5年的長(zhǎng)期存活率顯著高于急性心梗前24小時(shí)內(nèi)未發(fā)生心絞痛的患者。在PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)）中，通過(guò)90秒球囊擴(kuò)張來(lái)模擬缺血，研究發(fā)現(xiàn)，與第一次球囊擴(kuò)張相比，第二次擴(kuò)張?jiān)赟T段抬高方面明顯降低。說(shuō)明PTCA前的短暫缺血可以起到缺血預(yù)適應(yīng)的作用，減少心肌損傷。 
　　運(yùn)動(dòng)康復(fù) “適宜”是關(guān)鍵 
　　傳統(tǒng)冠心病康復(fù)策略大多傾向于抑制或避免心肌缺血發(fā)作。而基于上述研究，人們逐漸發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可產(chǎn)生外周效應(yīng)，降低氧耗，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的反復(fù)短暫心肌缺血也可以產(chǎn)生中心效應(yīng)，即缺血閾值提高和側(cè)支循環(huán)的生成。 
　　冠心病治療的主要目的在于改善缺血區(qū)心肌血液供應(yīng)，保護(hù)心臟功能和避免心臟事件的發(fā)生。促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)生成是改善缺血心肌灌注的重要方法之一，適宜的局部心肌缺血可促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)生成。 
　　雖然運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有上述的諸多益處，然而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中所致不良事件的風(fēng)險(xiǎn)一直是人們最為關(guān)注的問(wèn)題。為了降低嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)等在冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目指南中，對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練給予了明確的分層、分級(jí)管理。 
　　臨床實(shí)踐中，我們除了根據(jù)相關(guān)指南按照危險(xiǎn)分層進(jìn)行管理外，還可以通過(guò)下述指標(biāo)對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血可能出現(xiàn)的事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷與識(shí)別。比如通過(guò)DUCK評(píng)分危險(xiǎn)分層法、QT離散度、Tp-Te 間期的確定等。因此，在運(yùn)動(dòng)測(cè)試或訓(xùn)練中，如果關(guān)注到這些心電學(xué)指標(biāo)的改變，將對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的分層管理起到十分有益的補(bǔ)充作用。 
　　從以上分析看，作為冠心病治療的重要手段，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練獲益是多方面的。但獲益的前提是要掌握好運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適應(yīng)證，做好評(píng)估與危險(xiǎn)分層，進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)監(jiān)督和監(jiān)測(cè)，降低運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。