業(yè)內(nèi)專家指出，醫(yī)務(wù)人員推動臨床路徑積極性不高的原因有很多，但最根本的還是缺乏激勵手段。尤其在按項目付費的前提下，醫(yī)院收費項目越多，收益越大，“削減不必要服務(wù)”的臨床路徑無疑會給醫(yī)療收入帶來影響。推進(jìn)支付方式改革，尤其是基于按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的付費改革，給服務(wù)提供者帶來基于節(jié)約成本而提升效益的驅(qū)動力，顯得尤為迫切。 
■路徑與支付相伴相生 
“要想提升醫(yī)方對路徑的依從性，不動經(jīng)濟(jì)杠桿是不行的?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策評價與技術(shù)評估室主任趙琨指出，按項目付費的支付模式下，醫(yī)院主動運(yùn)用臨床路徑“自我約束”的動力不足。 
臨床路徑和支付方式改革究竟有何內(nèi)在聯(lián)系？華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院陶紅兵教授說，這要從二者“誕生”之時說起。 
“20世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元。而到80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。”陶紅兵說，為了遏制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢，提高衛(wèi)生資源的利用率，美國開始實行按診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs－PPS）。醫(yī)院在為病人提供醫(yī)療服務(wù)前，已知付款的數(shù)額，只有當(dāng)提供的實際服務(wù)費用低于DRGs－PPS標(biāo)準(zhǔn)費用時，才不會出現(xiàn)虧損。醫(yī)院為了生存，必須去探索和研究低于DRGs－PPS標(biāo)準(zhǔn)費用的服務(wù)方法與模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和成本的有效控制。 
陶紅兵說，1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預(yù)定的計劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此種模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，逐步得到應(yīng)用和推廣。后來，人們將這種模式稱為臨床路徑。 
“由此可以看出，臨床路徑和費用支付手段從一開始就相伴相生。而且，如何在費用標(biāo)準(zhǔn)確定的情況下，提供更合理有效的醫(yī)療服務(wù)，既減少成本又不降低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床路徑設(shè)計的初始動因。因而，在目前我國按項目支付制度沒有改變的情況下，要服務(wù)提供者先制定臨床路徑以應(yīng)對支付模式變革，其結(jié)果是很難保證的；只有同步進(jìn)行支付方式改革，才能激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用路徑的主動性?！眹鴦?wù)院參事、國家衛(wèi)生計生委DRGs質(zhì)控中心主任鄧小虹說。 
■結(jié)余留用激發(fā)控費熱情 
實際上，2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司在全國臨床路徑管理試點中期總結(jié)會議中就曾明確指出，臨床路徑管理需要與醫(yī)療保險支付制度相銜接、相配套。一些零星的探索和試點也陸續(xù)展開。 
陜西省安康市漢濱區(qū)健康促進(jìn)所所長侯運(yùn)新介紹，漢濱區(qū)第一醫(yī)院作為世界銀行貸款/英國政府贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展研究項目試點單位，于2010年10月啟動相關(guān)試點。該項目在縣醫(yī)院探索實施臨床路徑管理，同步建立合理的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長的目的?！皾h濱區(qū)第一醫(yī)院選擇了單純性闌尾炎、卵巢良性腫瘤等12個病種，在英方專家組的指導(dǎo)下開發(fā)臨床路徑。試點病種臨床路徑項目分為必選項和可選項。醫(yī)院和醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門商定測算付費標(biāo)準(zhǔn)時，以必選項目按100%計費，可選項目按30%～40％計費，合計為該病種總費用。這樣一來，醫(yī)院成本控制得越好，結(jié)余越多；可選項目選擇得多，結(jié)余資金就會越少，甚至虧損?！保ㄏ罗D(zhuǎn)第2版）（上接第1版） 
自2013年10月起，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心聯(lián)合英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（NICE），繼續(xù)選取腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血和慢性阻塞性肺疾病及其主要合并癥、并發(fā)癥，在漢濱區(qū)等4個地區(qū)的縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)間試點疾病預(yù)防、治療、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)診療路徑一體化管理，并同步推進(jìn)支付方式改革。 
“前后5年多以來，試點病種的患者次均自付費用降幅最低12.1%，最高達(dá)38.8%?！焙钸\(yùn)新說，有了臨床路徑做保障，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)在控費的同時，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并未隨之下降。如今試點雖已告一段落，但由于有了支付方式改革的支持，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用臨床路徑的熱情依然高漲，漢濱區(qū)第一醫(yī)院的路徑覆蓋病種已達(dá)80余種，進(jìn)入路徑病人約占出院病人的50%。 
2011年8月，北京市開始試點應(yīng)用按病種分組（DRGs）付費，在6家三級甲等綜合醫(yī)院首批試點108個病組。實行DRGs付費制度限定醫(yī)療費用后，多家試點醫(yī)院紛紛改進(jìn)和加強(qiáng)臨床路徑應(yīng)用，避免出現(xiàn)為控制成本而忽略醫(yī)療質(zhì)量安全的問題。“試點以前，許多醫(yī)院也做過臨床路徑，但許多路徑堪稱‘超豪華版’診療方案。啟動DRGs付費試點后，醫(yī)院自覺就會‘精簡’路徑內(nèi)容，為診療操作‘減負(fù)’?！编囆『缯f。 
■臨床路徑不能唱“獨角戲” 
作為預(yù)付式支付方式改革的模式之一，DRGs近年來受到國內(nèi)醫(yī)療界矚目。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度，每個DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點，可以為每個組制定不同的價格。然而目前，在全國層面，DRGs還尚未與醫(yī)保支付方式改革有效對接，而僅僅發(fā)揮了部分績效評價功能。 
“一版相對科學(xué)、穩(wěn)定的DRGs付費方案，需要經(jīng)過5年左右的磨合，在此期間，各病組的權(quán)重、費率需要持續(xù)調(diào)整?！编囆『缯f。記者了解到，上述北京市的DRGs試點自開展以來，還未對費率進(jìn)行過調(diào)整，試點醫(yī)院DRGs病例的收益，也從最初的基本盈利狀態(tài)，變?yōu)槟壳捌毡槊媾R“冒頂”風(fēng)險。不過，記者了解到，《全國按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費規(guī)范》即將出臺，這意味著DRGs收付費體系將有“國家版”。 
“臨床路徑需要配套的支付方式改革，并平衡好各方的利益。患者應(yīng)受益，醫(yī)務(wù)人員要受到激勵，醫(yī)保和新農(nóng)合資金也要得到安全、有效使用。這些涉及各方利益的協(xié)調(diào)甚至博弈。改革唱主角的不是作為‘終末端’的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是影響和制定政策的相關(guān)部門?！壁w琨說。