臨床路徑這一“舶來品”在我國(guó)本土化后，于2009年推廣應(yīng)用。截至去年年底，由國(guó)家層面印發(fā)、適合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的臨床路徑已達(dá)1010個(gè)。7年來，臨床路徑在管控醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療效率、控制成本費(fèi)用等方面取得明顯成效，但同時(shí)也被質(zhì)疑“限制醫(yī)生診療”“不適用大醫(yī)院”等。臨床路徑正遭遇著怎樣的“7年之癢”？ 
  
神奇平臺(tái)已成尋常之物 
點(diǎn)擊進(jìn)入醫(yī)院的信息化系統(tǒng)可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生和護(hù)士每天為病人進(jìn)行哪些操作，都已經(jīng)被安排好，且不能隨意更改。臨床路徑將醫(yī)囑分為必選項(xiàng)和可選項(xiàng)。如果必選醫(yī)囑未執(zhí)行，就必須填寫原因，否則無法點(diǎn)開下一個(gè)步驟。如果醫(yī)生選擇了可選項(xiàng)中的醫(yī)囑或新增了醫(yī)囑，醫(yī)囑推遲或手術(shù)推遲，也需要填寫原因……7年前，一次全國(guó)性的臨床路徑應(yīng)用培訓(xùn)班上，北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任高占成利用多媒體演示該院的臨床路徑信息管理系統(tǒng)時(shí)，在場(chǎng)的聽眾覺得陌生而神奇。 
7年后，這個(gè)當(dāng)初“時(shí)髦”的臨床路徑管理平臺(tái)，已變成了醫(yī)院里的常見事物。統(tǒng)計(jì)顯示，從2009年110家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始試點(diǎn)臨床路徑管理至今，全國(guó)已有近7000家公立醫(yī)院開展了這項(xiàng)工作，占公立醫(yī)院總數(shù)的88%。 
“事實(shí)上，臨床路徑管理就是對(duì)某種疾病或某種治療手段進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理，它以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，詳盡描述了在每一個(gè)具體的時(shí)間段內(nèi)應(yīng)該進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，可以看做是一個(gè)被預(yù)先設(shè)定好的‘患者照顧計(jì)劃’?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)與技術(shù)評(píng)估室主任趙琨指出，臨床路徑的“強(qiáng)制性”更適合于常見性、多發(fā)性病例，對(duì)于技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)院和缺乏經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)生來說，更具醫(yī)療質(zhì)量控制意義。 
“實(shí)施臨床路徑后，醫(yī)護(hù)人員的‘規(guī)矩意識(shí)’大大增強(qiáng)，大家漸漸明白，設(shè)定好的診療安排不能輕易改變。比如，以前手術(shù)病人的主刀醫(yī)生如果因?yàn)槌鲩T診等原因不能按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，那么病人只能等待該醫(yī)生騰出時(shí)間再行手術(shù)。實(shí)施臨床路徑后，對(duì)入院后檢查符合手術(shù)條件的患者，不能因?yàn)獒t(yī)生個(gè)人原因不排手術(shù)，如果主刀醫(yī)生確實(shí)沒有時(shí)間，則要在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)其他醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)?！睗?jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科科室助理張娜娜說。 
核心是質(zhì)量控制和療效提升 
近年來，為緩解血液供應(yīng)緊張引起的臨床用血壓力，一些醫(yī)院嘗試將用血管理“嵌入”臨床路徑等管理工具，控制不合理輸血，“強(qiáng)制”臨床建立節(jié)血意識(shí)。 
浙江省臺(tái)州醫(yī)院院長(zhǎng)助理兼醫(yī)務(wù)部主任林榮海介紹，目前，該院把滿足貯存式自體輸血的病種寫入臨床路徑中進(jìn)行管理，明確這些手術(shù)病種原則上都要開展自體輸血。同時(shí)，對(duì)未進(jìn)行自體血貯存的病種進(jìn)行分類管理，并通過更改手術(shù)麻醉系統(tǒng)軟件實(shí)施：將輸血率低于20%的病種彈出提示框，提醒醫(yī)生根據(jù)病情選擇是否需要自體血回輸；對(duì)輸血率高于20%的病種，要求手術(shù)醫(yī)生選擇合適的自體輸血回輸方式，如不能進(jìn)行自體血回輸則需寫明理由，從而規(guī)范自體輸血的合理性。（下轉(zhuǎn)第4版）（上接第1版） 
在臨床路徑中，引入快速康復(fù)理念，有效提升了醫(yī)療效果和患者滿意度。該院骨關(guān)節(jié)科主任醫(yī)師張?jiān)窠榻B，科室對(duì)526例髖關(guān)節(jié)置換病例實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，自入院就進(jìn)行疼痛干預(yù)，并接受由康復(fù)師指導(dǎo)的功能鍛煉。目前，超過70%的患者術(shù)后18小時(shí)內(nèi)下床運(yùn)動(dòng)，降低了患者發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓、假體脫位等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施路徑管理的526例病例中，無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥。 
臨床路徑方案還減少了抗菌藥物的使用，有效的鎮(zhèn)痛、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)管理縮短了患者住院天數(shù)，降低了患者負(fù)擔(dān)。張?jiān)裾f，2016年，該院骨關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)置換病人抗菌藥物用藥時(shí)間均小于24小時(shí)，未出現(xiàn)院內(nèi)感染，切口甲級(jí)愈合率達(dá)100％，術(shù)后并發(fā)癥、非計(jì)劃重返手術(shù)室實(shí)現(xiàn)零發(fā)生，平均住院日7.8天，人均藥占比降至4.6%，患者滿意度達(dá)99.8％。 
醫(yī)療費(fèi)用最終趨于合理化 
國(guó)務(wù)院參事、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委DRGs質(zhì)控中心主任鄧小虹認(rèn)為，除了把控質(zhì)量，臨床路徑還有成本管理的內(nèi)在要求。它強(qiáng)調(diào)減少不必要的檢查和治療，將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”列為患者實(shí)施最佳醫(yī)療的重要內(nèi)容。 
“20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)院下大力氣提升醫(yī)療服務(wù)和診療能力水平，而對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管控一直沒有找到有力抓手。面對(duì)越來越高的費(fèi)用和越來越少的病人，自2003年開始，我們嘗試實(shí)施與臨床路徑相結(jié)合的單病種限價(jià)?！睗?jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)班博告訴記者，醫(yī)院結(jié)合臨床路徑進(jìn)行成本測(cè)算，對(duì)一些病種出臺(tái)了最高限價(jià)，如先天性心臟病的手術(shù)費(fèi)用，從原來的1.8萬元“砍”到1萬元。改革舉措實(shí)施1年后，在診療質(zhì)量未下降的情況下，所有試點(diǎn)病種費(fèi)用平均降低30%左右。 
“路徑實(shí)施前，臺(tái)州醫(yī)院平均住院日是11.66天，實(shí)施后，配合多項(xiàng)管理舉措，醫(yī)院的平均住院日縮至6.89天。”林榮海說，臺(tái)州醫(yī)院曾對(duì)7個(gè)重點(diǎn)科室的9個(gè)重點(diǎn)病種路徑在5個(gè)月里的實(shí)施情況進(jìn)行對(duì)比分析，所有入徑病種平均住院日下降0.92天，而同期全院平均住院日下降0.45天。 
然而，具體到每家醫(yī)院，開展臨床路徑并非一定降低診療費(fèi)用和平均住院日。采訪中，一名兒科大夫告訴記者，他所在的縣醫(yī)院于兩年前開始實(shí)施臨床路徑，以試點(diǎn)病種過敏性紫癜為例，路徑要求的檢查中有一項(xiàng)腎臟B超檢查，以往并不常規(guī)開展，“多出來的”檢查增加了費(fèi)用，也降低了患者的入徑意愿。 
對(duì)此，有專家表示，相對(duì)于一些醫(yī)院的既往操作，實(shí)施臨床路徑后也許會(huì)增加一些診療項(xiàng)目，出現(xiàn)這種情況，可能是由于醫(yī)院對(duì)路徑?jīng)]有充分“本土化”，也可能是此前的診療操作不夠規(guī)范。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合具體病種和實(shí)際情況進(jìn)行分析討論，逐步優(yōu)化臨床路徑。