透過武漢科主任免職事件，業(yè)界不少人想知道，什么樣的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才是醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)可的？一旦醫(yī)生的生產(chǎn)力得到解放，政府又該如何把好“方向盤”？ 

1 “兩全其美”的微妙平衡 
或許是經(jīng)歷過太多波折，面對(duì)接二連三的利好政策，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科副主任醫(yī)師孫宏濤的欣喜顯得有些克制。孫宏濤的另一個(gè)身份是“大家醫(yī)聯(lián)”的創(chuàng)始人。這個(gè)于2015年年初創(chuàng)立的平臺(tái)，被外界稱為首個(gè)體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)的多點(diǎn)行醫(yī)醫(yī)師互助平臺(tái)，認(rèn)為其打開了一扇聯(lián)通體制內(nèi)外的醫(yī)生“旋轉(zhuǎn)門”。 
由于加入“大家醫(yī)聯(lián)”不必放棄體制內(nèi)身份和公職，集團(tuán)在創(chuàng)始之初便顯示出不凡的吸引力?！凹瘓F(tuán)創(chuàng)立當(dāng)晚，各種電話、短信蜂擁而至，認(rèn)識(shí)和不認(rèn)識(shí)的，行業(yè)內(nèi)和行業(yè)外的，要求加入和打探消息的……醫(yī)生們壓抑多年的熱情，終于有了可以噴發(fā)的出口?！被貞浧饍赡昵澳莻€(gè)不眠之夜，孫宏濤仍然有些激動(dòng)。 
2015年，國(guó)家鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策頻出，孫宏濤認(rèn)為醫(yī)生集團(tuán)正站在一個(gè)令人振奮的歷史節(jié)點(diǎn)上；2016年，他卻越來越深刻地感受到，大環(huán)境和小環(huán)境并不是一回事。2016年年初，為遏制號(hào)販子倒號(hào)，北京市出臺(tái)新規(guī)，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生與第三方商業(yè)掛號(hào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)合作提出新要求。讓孫宏濤始料未及的是，這場(chǎng)“整風(fēng)運(yùn)動(dòng)”竟“誤傷”了醫(yī)生集團(tuán)。“很多醫(yī)院有意將禁止合作的范圍擴(kuò)大到第三方公司，而醫(yī)生集團(tuán)的資質(zhì)恰恰就是第三方公司。更有醫(yī)院想方設(shè)法搜集了院內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生名單，要求醫(yī)生盡快向醫(yī)院說明情況?！睂O宏濤無奈地表示，加上資本市場(chǎng)的不景氣，不少醫(yī)生集團(tuán)開始面臨運(yùn)營(yíng)困難，陷入發(fā)展低潮。 
孫宏濤坦言，對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的步子是快是慢，醫(yī)生集團(tuán)應(yīng)該以怎樣的形態(tài)存在，始終存在爭(zhēng)議。盡管政策一直朝著鼓勵(lì)醫(yī)生流動(dòng)的方向發(fā)展，行業(yè)和社會(huì)也變得越來越寬容，但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生仍然被視作群體里的異類?！澳愫蛣e人不一樣，你一定就會(huì)很難受。這個(gè)過程會(huì)很痛苦，會(huì)有波折，甚至有人會(huì)為此付出代價(jià)?！?nbsp;
許多受訪者不約而同地向記者表達(dá)了這樣的感受：院長(zhǎng)們往往對(duì)“周末醫(yī)生”偷偷摸摸地“走穴”“開飛刀”等變相多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為睜一只眼閉一只眼，卻不能容忍本院醫(yī)生和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議，高調(diào)地“腳踩兩只船”。不能給予醫(yī)生足夠高薪卻又不愿“肥水外流”的院長(zhǎng)，和不愿放棄鐵飯碗?yún)s又想賺取外快的醫(yī)生，就這樣維持著“兩全其美”的微妙平衡。 

2 先邁步的就怕吃虧 
談到醫(yī)院里“反多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的“土政策”，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民滔滔不絕。“某醫(yī)院就規(guī)定科主任或副高以上醫(yī)師不能外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一旦發(fā)現(xiàn)，要么就地免職，要么降級(jí)處理。再加上扣罰獎(jiǎng)金、取消評(píng)優(yōu)資格這些行政手段，誰還敢去？”溫建民說，這些規(guī)定的確給了醫(yī)生不小的威懾。他本人也曾有利用周末時(shí)間去民營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的經(jīng)歷，再三權(quán)衡之后，還是以解約告終。 
溫建民反映的問題并非是個(gè)別現(xiàn)象。一位三甲公立醫(yī)院院長(zhǎng)毫不避諱地向記者表示：“只要單位人的屬性不改變，醫(yī)生就是醫(yī)院的‘財(cái)產(chǎn)’。醫(yī)院培養(yǎng)了醫(yī)生，為醫(yī)生提供平臺(tái)，發(fā)放薪酬福利，最后卻讓其他醫(yī)院受益，這于情于理都說不通?！?nbsp;
2016年2月從國(guó)內(nèi)知名三甲醫(yī)院出走的科主任李輝，如今是一家民營(yíng)?？漆t(yī)院的院長(zhǎng)。她告訴記者，為長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打算，該院必須成為體制內(nèi)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的落腳平臺(tái)。“適合到我們這兒來兼職的醫(yī)生很多，來談過的也不少。但這些醫(yī)生大多不敢和原醫(yī)院攤牌，也不同意使用他們的個(gè)人資料做宣傳。這是我們不能接受的合作方式?！?nbsp;
“我們要和體制內(nèi)醫(yī)生光明正大地合作，但到目前為止這樣的醫(yī)生還沒出現(xiàn)?！崩钶x說，為取得公立醫(yī)院院方的支持，該院也嘗試過先和三甲醫(yī)院簽訂聯(lián)盟合作協(xié)議，再由院方指派醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！暗谶@種合作模式下，我們是和醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，最后到醫(yī)生手里的報(bào)酬很少。所以，醫(yī)生的積極性不高，配合度也很差?！备尷钶x郁悶的是，公立醫(yī)院舍得派出來的往往是新手，而不是他們迫切需要的專家。 
談到醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遭遇的“玻璃門”，北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波表示，院長(zhǎng)們的做法既不違規(guī)，也無可厚非。醫(yī)生雖獲得了自主執(zhí)業(yè)權(quán)，但作為獨(dú)立法人的公立醫(yī)院也擁有用人自主權(quán)，這一權(quán)利同樣是不可侵犯的。由于雇傭雙方勞動(dòng)合同的存在，醫(yī)生要把多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的路走通，既需要政府松綁，也需要院長(zhǎng)點(diǎn)頭?！坝行┑胤叫姓块T在制定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策時(shí)規(guī)定，‘醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)允許所聘醫(yī)師在法定工作日每周可安排一天用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’，表面看是放松管制，實(shí)則違反了相關(guān)法規(guī)。” 
“端著原單位的飯碗給別的單位干活，原單位肯定不干?！北本┦行l(wèi)生計(jì)生委主任方來英表示，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新政出臺(tái)之后，還要解決一系列隨之而來的問題?！叭绻耸路峙渲贫雀母锔簧?，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還是推不動(dòng)。醫(yī)生一旦選擇同時(shí)在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，工資福利誰來承擔(dān)，社會(huì)保障怎么區(qū)別，都得有個(gè)說法。” 
即便是剛剛處理了本院醫(yī)生的武漢科技大學(xué)天佑醫(yī)院院長(zhǎng)王曉南，也堅(jiān)稱自己并不反對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但政策必須循序漸進(jìn)地推開。他告訴記者，醫(yī)院目前從美國(guó)引進(jìn)的人才就采用了兼職模式，醫(yī)生每年只來國(guó)內(nèi)3個(gè)月，只要完成約定的工作量，就可以得到相應(yīng)的報(bào)酬?！懊绹?guó)醫(yī)生是自由職業(yè)者，而在我國(guó)，公立醫(yī)院只有一種用人方式——全職?！?nbsp;
在王曉南看來，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已是大勢(shì)所趨，醫(yī)院根本沒必要抵制，一旦政策全面鋪開，天佑醫(yī)院也是受益者?！叭绻t(yī)院之間可以共享專家，‘國(guó)家隊(duì)’變成了‘小分隊(duì)’，那么我的人才庫也變大了。但改革必須齊步走，因?yàn)橐患裔t(yī)院只能決定自己放不放人，先放人的就會(huì)吃虧。所以，省一級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門應(yīng)該承擔(dān)細(xì)化政策的責(zé)任，通盤考慮改革節(jié)奏?！?nbsp;
作為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的先行者，孫宏濤也盼望公立醫(yī)院的用人方式變得更加豐富，明確哪些崗位必須全職，哪些崗位可以兼職，差別化地設(shè)計(jì)薪酬、考核、福利、繼續(xù)教育和社會(huì)保障制度。“醫(yī)生就應(yīng)該干多少活，拿多少錢。制度完善了，院長(zhǎng)也就想開了。” 

3 人才流向要有機(jī)制引導(dǎo) 
“我認(rèn)為，在當(dāng)前環(huán)境下鼓勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)生兼職創(chuàng)業(yè)，將危害公立醫(yī)院的公益性，也無益于分級(jí)診療。”國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇認(rèn)為，目前好醫(yī)生不去基層，并不是因?yàn)檎呦拗?，而是由于基層還不夠強(qiáng)。一旦多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開，醫(yī)生就會(huì)跟著資本走，好醫(yī)生將被引向?qū)？苹?、貴族化，通過高額的價(jià)格來篩選患者?！吧贁?shù)人可能會(huì)享受到更好的服務(wù)，但其他患者呢？” 
但鐘東波表示，上述邏輯并不足以反對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)本身是不分所有制，沒有方向性的。換句話說，政策既允許醫(yī)生流向其他公立醫(yī)院、流向基層，也允許醫(yī)生流向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。至于放開管制之后，人才最終會(huì)流動(dòng)到哪里去，還要看利益機(jī)制怎么引導(dǎo)。如果政策放開后，到民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)成為基本走向，就恰恰說明公立醫(yī)院薪酬水平還不合理，也會(huì)倒逼薪酬制度改革加速。 
鐘東波強(qiáng)調(diào)，鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，無論是從解放醫(yī)生生產(chǎn)力、提高醫(yī)生收入的目的出發(fā)，還是從盤活優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、分流大醫(yī)院就醫(yī)壓力的角度考慮，都是一個(gè)明智之舉?！安还芊砰_醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)結(jié)出什么樣的果，這一步都非走不可?！?nbsp;
2013年離開北京協(xié)和醫(yī)院、2015年創(chuàng)立沃醫(yī)婦科名醫(yī)集團(tuán)的龔曉明，是我國(guó)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的先行者。他介紹，很多國(guó)家，在教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)任務(wù)的醫(yī)生，也在私立診所或其他醫(yī)院兼職。區(qū)別于公立醫(yī)院，在私立診所或其他醫(yī)院，他們更多接觸的是有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，通過市場(chǎng)化的手段來獲得額外的收入，這種執(zhí)業(yè)模式在國(guó)外已經(jīng)非常成熟。 
龔曉明說，由于醫(yī)生在公立醫(yī)院之外獲得了合理收入，在公立醫(yī)院內(nèi)就可以圍著臨床和教學(xué)轉(zhuǎn)，甚至有些醫(yī)生到教學(xué)醫(yī)院每周半天到一天的工作都是免費(fèi)的，只為獲得教學(xué)頭銜和醫(yī)生口碑。當(dāng)然，教學(xué)醫(yī)院的考核方式也要發(fā)生變化，從過去一味考核醫(yī)生工作量，逐漸過渡到綜合考核醫(yī)生的臨床、教學(xué)和科研能力。 
放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的另一個(gè)爭(zhēng)論焦點(diǎn)，是放開后能否保障醫(yī)療安全。江宇提出，醫(yī)療服務(wù)需要團(tuán)隊(duì)合作，公立醫(yī)院需要連續(xù)、完整的服務(wù)體系和專業(yè)分工。一旦醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不僅合作效率可能降低，也會(huì)影響到醫(yī)療質(zhì)量，增加監(jiān)管難度?！霸囅?，如果一個(gè)團(tuán)隊(duì)都是打零工的心態(tài)，誰為患者的長(zhǎng)期健康負(fù)責(zé)呢？” 
臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心主任陳海嘯也表達(dá)了類似的擔(dān)憂：“醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過程中的自主性很大，放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)勢(shì)必會(huì)加大監(jiān)管難度?！?nbsp;
如何避免“一放就亂”？鐘東波表示，放松執(zhí)業(yè)地點(diǎn)管制之后，政府必須提高監(jiān)管能力，當(dāng)然這需要時(shí)間去準(zhǔn)備?！案母锸窍到y(tǒng)性的，需要慢慢磨合。就如同綁腿游戲里面，同伴之間的步伐必須協(xié)調(diào)。如果一條腿跑得快，兩個(gè)人就一起摔倒了。” 

4 優(yōu)化存量比做增量更難 
2016年，北京同仁醫(yī)院兩名眼科醫(yī)生因未經(jīng)批準(zhǔn)在多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)，并多次將到同仁醫(yī)院就診的患者介紹到合作醫(yī)院手術(shù)，受到處罰。由此，公立醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能引發(fā)利益輸送的猜想有了現(xiàn)實(shí)版本。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一定會(huì)動(dòng)“老東家”的奶酪嗎？ 
“如果醫(yī)生在不放棄公立醫(yī)院醫(yī)生身份的前提下多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就有用優(yōu)質(zhì)公共資源為個(gè)人牟利的可能性。比如，在公立醫(yī)院接待患者，然后讓患者去自己的診所或兼職單位治療，靠公立醫(yī)院的招牌攬生意，利益卻歸自己。”江宇說。 
在孫宏濤看來，“同仁事件”事關(guān)職業(yè)操守，卻無關(guān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。“切割原有蛋糕，侵犯患者利益，都是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生不能觸碰的紅線。三甲醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)該成為一支‘流動(dòng)的國(guó)家隊(duì)’，做出增量，優(yōu)化存量?！?nbsp;
孫宏濤說，“做出增量”，就是讓原來得不到服務(wù)的患者得到服務(wù)，讓原來掛不上專家號(hào)的患者看上專家，幫助原來沒有某項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)。醫(yī)生集團(tuán)之所以要在二線、三線城市選擇合作醫(yī)院，甚至把合作對(duì)象延伸到鄉(xiāng)村，為的就是做出增量。而“優(yōu)化存量”，一方面是指幫助三級(jí)醫(yī)院分流病情簡(jiǎn)單的患者，緩解“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”；另一方面基層也會(huì)上轉(zhuǎn)疑難雜癥患者，優(yōu)化大醫(yī)院的患者結(jié)構(gòu)?！叭绻愦筚~，公立醫(yī)院是不會(huì)吃虧的?！?nbsp;
那么，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否會(huì)讓患者有更多機(jī)會(huì)獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)？就現(xiàn)實(shí)情況而言，答案似乎并不樂觀。溫建民坦言，當(dāng)前，由于優(yōu)質(zhì)專家仍多被大醫(yī)院壟斷，加上公眾對(duì)“好醫(yī)生”的信息掌握不足，多數(shù)患者并不會(huì)自己挑選醫(yī)生，仍然“認(rèn)廟不認(rèn)神”。這也正是目前部分醫(yī)生縱有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的想法卻不敢試水的原因。 
從心動(dòng)到行動(dòng)，并不僅僅是一步之遙。鐘東波表示，想要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生自然會(huì)開始意識(shí)到打造個(gè)人品牌的重要性，努力讓患者慕名而來。但通過建立醫(yī)生口碑而達(dá)到分流患者的目標(biāo)，還需要一個(gè)過程。