《2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》提出，要推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，因地制宜推廣城市緊密型醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉。新一輪醫(yī)改的實(shí)踐也證明，力圖實(shí)現(xiàn)多層級(jí)分工協(xié)作，合理配置資源，帶動(dòng)患者、醫(yī)保資金下沉到基層的多種形式的醫(yī)聯(lián)體探索，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要載體。日前，本報(bào)記者分赴多地，深入調(diào)研了當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的4種主要模式，并采訪相關(guān)的實(shí)踐者、研究者、體驗(yàn)者。 
  
今年年初發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出，在城市中，要以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源。然而，要想在實(shí)踐中讓這種聯(lián)合“順理成章”，如何理順各醫(yī)院之間的利益紐帶，完善財(cái)政醫(yī)保等相關(guān)配套政策，是不可或缺的關(guān)鍵支撐點(diǎn)。 
■關(guān)口前移 防治到基層 
在江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)的鎮(zhèn)江市潤(rùn)州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者見到了“鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)病房”的牌子。 
江雨芬的父親是首批轉(zhuǎn)入康復(fù)聯(lián)合病房的患者。江老先生因大面積腦梗死，已入院10個(gè)月，主要在醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練和日常護(hù)理。江雨芬算了一筆賬，與大醫(yī)院相比，在社區(qū)康復(fù)的患者，費(fèi)用至少能節(jié)省1/5。 
江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委副主任邵教告訴記者，早在2009年，鎮(zhèn)江就組建了兩個(gè)以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)療集團(tuán)，分別縱向整合城區(qū)二級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。從2013年開始，鎮(zhèn)江在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)試點(diǎn)康復(fù)聯(lián)合病房，在社區(qū)收治進(jìn)入康復(fù)期的高血壓腦出血、腦梗死、顱腦損傷、脊髓損傷等患者，上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)科室下派?？漆t(yī)生和護(hù)理人員，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同做好下轉(zhuǎn)病人的后續(xù)治療、康復(fù)和護(hù)理。目前，這一舉措已在鎮(zhèn)江全市范圍內(nèi)推廣。 
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟組建于2014年年底，它的聯(lián)盟構(gòu)架包括核心層、緊密層和項(xiàng)目層。核心層是大醫(yī)二院及下屬院區(qū)，緊密層是14家縣（區(qū)）二級(jí)醫(yī)院，項(xiàng)目層為200多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個(gè)體診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。數(shù)據(jù)顯示，2016年上半年與2015年同期比較，大醫(yī)二院來(lái)自大連北三市周邊縣（區(qū)）的住院疑難重癥患者上升了105%。 
在深圳，2015年8月20日，羅湖醫(yī)院集團(tuán)正式掛牌。該集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢說(shuō)，集團(tuán)的發(fā)展關(guān)鍵詞也是“重心下沉”。2016年，該集團(tuán)的院辦院管社康中心診療量同比增長(zhǎng)了94.6%，轄區(qū)基本醫(yī)保參保人在集團(tuán)社康中心的診療量占比也由51.47%上升至60.3%。集團(tuán)的具體做法是，首先厘清權(quán)利歸屬，建立唯一法人的醫(yī)院集團(tuán)，醫(yī)院專家到社康中心坐診、查房、巡診等，不再是“幫扶”，而是分內(nèi)之事和日常工作；其次，對(duì)集團(tuán)實(shí)施醫(yī)?？傤~管理、結(jié)余留用，這一支付方式的變化，促使辦醫(yī)導(dǎo)向發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有關(guān)注居民的健康，使居民少生病、少住院、少花錢，經(jīng)營(yíng)狀況才能更好。 
■分工協(xié)作 避免盲目就醫(yī) 
對(duì)于構(gòu)建城市醫(yī)聯(lián)體的好處，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所相關(guān)專家認(rèn)為，首先就體現(xiàn)在突破體制機(jī)制障礙，形成合理的分工協(xié)作機(jī)制。因?yàn)獒t(yī)療市場(chǎng)上單獨(dú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間主要是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。競(jìng)爭(zhēng)固然可以促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高，但無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)會(huì)增加經(jīng)營(yíng)成本，最終反而會(huì)降低服務(wù)的效果。因此，組建區(qū)域范圍的醫(yī)療聯(lián)合體，可以在一定程度上降低醫(yī)療成本。 
此外，通過(guò)明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，還可以避免患者盲目無(wú)序就診，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行效率。邵教認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體能夠協(xié)調(diào)內(nèi)部的資源配置，整合資源，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)展規(guī)模經(jīng)濟(jì)。記者也了解到，除了大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟外，深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)也均對(duì)檢驗(yàn)、檢查、病理診斷等資源進(jìn)行了整合，通過(guò)信息系統(tǒng)的整合交互，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。（下轉(zhuǎn)第4版）（上接第1版） 
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長(zhǎng)趙作偉認(rèn)為，通過(guò)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓更多常見病、多發(fā)病診治在基層就能解決，大醫(yī)院則可以通過(guò)吸納優(yōu)質(zhì)病源，提高診治疑難重癥能力，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力和社會(huì)認(rèn)同感。 
■各方共贏 才是長(zhǎng)久之策 
醫(yī)聯(lián)體建立容易，如何實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久發(fā)展？對(duì)此，多位受訪者表示，根本之策在于必須解決各機(jī)構(gòu)之間的利益分配問題。 
在轄區(qū)政府經(jīng)濟(jì)能力不足的情況下，如果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)缺乏緊密的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，很容易形成“三級(jí)醫(yī)院沒動(dòng)力，二級(jí)醫(yī)院沒空間，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒熱情”的困境。為了解決這一問題，大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟建立起了三方投入和利益共享機(jī)制。大醫(yī)二院區(qū)域醫(yī)療發(fā)展部主任劉憲偉舉例說(shuō)，基層機(jī)構(gòu)為患者提供一次心電圖診斷的收費(fèi)是22元，如果通過(guò)遠(yuǎn)程心電中心進(jìn)行了診斷，則基層自己留14元，大醫(yī)二院收取診斷服務(wù)費(fèi)5元，第三方廠商收入負(fù)責(zé)設(shè)備投放及系統(tǒng)維護(hù)收費(fèi)3元。這樣能讓各方工作熱情都得到激勵(lì)。 
孫喜琢也認(rèn)為，從利益分配角度出發(fā)，緊密型的醫(yī)聯(lián)體尤其是在人財(cái)物資產(chǎn)管理統(tǒng)一的集團(tuán)式醫(yī)聯(lián)體，發(fā)展效果最好。因?yàn)檫@種模式能夠完全整合內(nèi)部資源，做到人財(cái)物資源的合理分配，提高醫(yī)療資源使用效率。 
此外，來(lái)自外部的政策跟進(jìn)，也是影響城市醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的重要因素。作為自發(fā)性醫(yī)療聯(lián)合體的“掌舵人”，趙作偉一直希望相關(guān)部門能夠給予大醫(yī)二院醫(yī)療聯(lián)盟更多支持，其中一點(diǎn)就是老百姓在聯(lián)盟內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)保部門能夠取消二次住院起付線。在沒有相關(guān)政策支持的情況下，大醫(yī)二院為了引導(dǎo)患者在聯(lián)盟內(nèi)部有序流動(dòng)，自行推出了聯(lián)盟內(nèi)部轉(zhuǎn)診只收一次“門檻費(fèi)”的措施，為此，2015年～2016年，該院就承擔(dān)了50余萬(wàn)元的費(fèi)用。趙作偉呼吁：“要想更好地鼓勵(lì)連續(xù)性醫(yī)療，需盡快通過(guò)醫(yī)保政策推進(jìn)、付費(fèi)方式改革引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系建設(shè)。” 
中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，對(duì)于城市醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式，還可以探索采取總額打包付費(fèi)、按病種付費(fèi)等形式,將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)行為作為整體流程來(lái)給付。同時(shí)，財(cái)政部門也應(yīng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施和信息系統(tǒng)建設(shè)等予以一定的支持。