近日，人社部等4個(gè)部門發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)探索建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和知識(shí)價(jià)值，同時(shí)指出這項(xiàng)工作具有涉及面廣、政策性強(qiáng)、情況復(fù)雜的特點(diǎn)。如何在讓醫(yī)務(wù)人員滿意的同時(shí)又切合醫(yī)改目標(biāo)，似乎是這項(xiàng)改革的難點(diǎn)所在。 
   醫(yī)生要提薪了嗎 
   相關(guān)人士透露，這份由人社部門主導(dǎo)制定的文件經(jīng)歷了兩年多的醞釀，最大的亮點(diǎn)在于明確了公立醫(yī)院不能套用一般事業(yè)單位工資制度，而應(yīng)按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的要求，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平和績效工資總量。對(duì)此，一些業(yè)內(nèi)人士解讀為，在試點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)生的薪酬將會(huì)提高。 
   長期以來，我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入水平偏低、與行業(yè)特點(diǎn)及知識(shí)價(jià)值嚴(yán)重背離的現(xiàn)狀一直飽受詬病?！度珖l(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)資料》顯示， 2015年，我國公立醫(yī)院在職職工人均年工資性收入平均為8.9萬元，其中城市醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院分別為10.5萬元、8.1萬元和6.6萬元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為5.5萬元。除服務(wù)價(jià)格扭曲之外，受到醫(yī)院績效工資總量限制，也是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬偏低的原因所在。去年，廣西某省級(jí)醫(yī)院披露，根據(jù)當(dāng)?shù)厝松绮块T給該院核定的績效工資總量，該院醫(yī)務(wù)人員的年薪需控制在3萬元以內(nèi)。 
   “‘兩個(gè)允許’體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行業(yè)特性的認(rèn)同，承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員薪酬應(yīng)高于一般事業(yè)單位。”醫(yī)改專家應(yīng)亞珍認(rèn)為，只有建立科學(xué)合理的薪酬體系，吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，才能從根本上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問題，形成加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、制定醫(yī)生職業(yè)評(píng)鑒制度的基礎(chǔ)條件。 
   國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室主任張光鵬認(rèn)為，近年來，社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求大幅增加，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷相應(yīng)增加，改進(jìn)醫(yī)院工資總量的管理非常迫切，需要在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，分類管理。在薪酬制度改革過程中，要考慮崗位職責(zé)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等要素，與下放醫(yī)院人事管理權(quán)有機(jī)結(jié)合，給予醫(yī)院薪酬分配的自主權(quán)。 
   錢從哪里來 
   給醫(yī)務(wù)人員提薪，錢從哪里來是關(guān)鍵問題之一?！吨笇?dǎo)意見》提出，改革試點(diǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)通過原渠道解決。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，文件在財(cái)政保障方面的“干貨不足”，醫(yī)生提薪之路仍將“漫長而辛苦”。對(duì)此，應(yīng)亞珍認(rèn)為，細(xì)看文件，其實(shí)可以發(fā)現(xiàn)福建三明的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革思路和做法，得到了全面吸收。 
   應(yīng)亞珍說，三明作為公立醫(yī)院改革的標(biāo)桿，在醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革方面率先突破，從擠壓藥品流通領(lǐng)域水分，到“騰籠換鳥”調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況，確保薪酬制度改革資金渠道，同步推出院長目標(biāo)年薪制改革、專業(yè)人員（醫(yī)師、藥師、技師）目標(biāo)年薪制改革，以及年薪制與績效考核結(jié)果掛鉤、院長年薪與醫(yī)院工資總額掛鉤的“雙掛鉤”做法，直到延伸出“全員目標(biāo)年薪制”和“人員分配工分制”，其實(shí)是《指導(dǎo)意見》的實(shí)踐版。 
   顯然，今后醫(yī)務(wù)人員提薪的資金來源將主要來自公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升，而非依靠增加財(cái)政投入。 
   在相關(guān)的研討會(huì)上，國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司相關(guān)負(fù)責(zé)人曾強(qiáng)調(diào)，大幅度提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，要滿足4個(gè)條件，即老百姓整體負(fù)擔(dān)不能增加、醫(yī)?；鸩荒艽┑住⑨t(yī)院收入不能減少、政府財(cái)政不能撐不住，“因此‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’尤為重要，要通過擠壓藥品、醫(yī)療器械流通環(huán)節(jié)的水分，給手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等提高創(chuàng)造空間”。 
   “當(dāng)前，我國公立醫(yī)院可支配的或者反映勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的收入占比在30%到35%?！毕嚓P(guān)專家表示，只有把這一占比提升到60%以上，醫(yī)院才有充足的資金來給醫(yī)務(wù)人員提升收入，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的診療行為也將改變。“對(duì)改革試點(diǎn)醫(yī)院而言，薪酬制度改革將不可避免與‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’深度關(guān)聯(lián)?！?nbsp;
   監(jiān)管怎么跟上 
   有專家認(rèn)為，從醫(yī)生人力價(jià)值角度和目前工作負(fù)荷狀況，以及醫(yī)生對(duì)生產(chǎn)力要素的獨(dú)到貢獻(xiàn)、人類自身的終極追求而言，醫(yī)生和醫(yī)院管理者理應(yīng)成為社會(huì)的高收入群體。但薪酬制度改革不能脫離醫(yī)改的總框架，需要在激勵(lì)與約束之間做出平衡。 
   應(yīng)亞珍說，必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性，既要調(diào)動(dòng)服務(wù)積極性，實(shí)施有效激勵(lì)，保證薪酬總額達(dá)到一定水平，也要做到總額封頂，設(shè)定“天花板”，把利益關(guān)在籠子里，堅(jiān)決避免醫(yī)院服務(wù)收入越多、人員收入水平就能無限制提高的做法。 
   因此，在減少行政干預(yù)、落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán)的同時(shí)，也需為有效監(jiān)管提供出口。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院院長薪酬普遍存在管理權(quán)過度下放的問題，具體表現(xiàn)為院長薪酬待遇還不如其在臨床崗位高，缺乏績效評(píng)估體系；或院長薪酬與醫(yī)院總體收入相掛鉤，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與管理層的個(gè)人利益難解難分。 
   對(duì)此，專家認(rèn)為，以院長為首的管理團(tuán)隊(duì)作為代理人，其薪酬必須由委托人來決定，即必須由政府或政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)來確定，而不能由代理人自己確定。文件要求，醫(yī)院內(nèi)部分配要充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位差異，體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價(jià)值，避免大鍋飯，解答了醫(yī)院如何給醫(yī)務(wù)人員發(fā)工資的問題；而在如何給醫(yī)院管理層發(fā)工資的問題上，則鼓勵(lì)公立醫(yī)院主管部門對(duì)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人探索實(shí)行年薪制，由此發(fā)揮醫(yī)改政策引領(lǐng)作用。 
   應(yīng)亞珍認(rèn)為，通過規(guī)范激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，是建立新的薪酬制度的核心措施。此外，強(qiáng)化服務(wù)行為監(jiān)管，如藥事監(jiān)管、處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)保結(jié)算端的審核控制等，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，化外部監(jiān)管為內(nèi)部激勵(lì)，也是不可忽視的。