對于分級診療而言，互聯(lián)網+到底靠譜不靠譜？會導致壟斷或者其他問題嗎？從臨床和經濟管理這兩個角度來看，在互聯(lián)網+的浪潮下，分級診療究竟會怎么樣？我們在觀察過程中產生了一些疑慮和問題。 

   互聯(lián)網+不能解決所有問題 
   首先，針對分級醫(yī)療，已經有很多建設性意見，但為什么很難落實？ 
   第二，所有醫(yī)療行業(yè)的人都會強調醫(yī)療市場的特點是“信息不對稱”。在解決信息不對稱的行業(yè)當中，最有名的就是婚姻中介和房產中介，它們在市場中發(fā)展得還很不錯，在需求匹配中發(fā)揮了積極作用。那么為什么相關的一些互聯(lián)網醫(yī)療公司在分診導流就醫(yī)過程中沒有發(fā)揮相應的效果？換句話說，在互聯(lián)網+消滅信息不對稱的過程中，它會起到很重要、很顯著的中介作用嗎？ 
   第三，醫(yī)聯(lián)體被很多人寄予非常大的希望，因為在供給側改革中，包括遠程醫(yī)療等舉措，已經從某種程度上論證了能夠擴大優(yōu)質醫(yī)療資源的供給范圍。但是，仍有很多人會抱有疑慮，這樣會很好嗎？ 
   下面，就我們團隊的研究成果談幾個意見。第一，解決結構性的問題。目前醫(yī)院的控費取得很好的成效，根據(jù)一些行業(yè)人士介紹，以門診次均費用為例，社區(qū)低于100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)低于60元，二級以上醫(yī)院為221.6元。但是，社區(qū)門診次均費用為什么這么低？是因為基層醫(yī)務人員的勞動報酬比較低？還是因為醫(yī)院吸取了大量的“優(yōu)質”病人？在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和二級以上醫(yī)院這個金字塔的結構中，病人如何流轉才能真正達到分級醫(yī)療？ 
   我們研究團隊運用大量官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)做了一個簡單的梳理，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院的供需失衡并非源于剛性就診的需求，而是因為常見病治療占據(jù)相對有限的資源，醫(yī)療資源的配置效率并沒有達到最優(yōu)。其中，在城市三級醫(yī)院的就診病人中，有65%的門診病人和77%的住院病人可以被分流至二級以下醫(yī)療衛(wèi)生機構，并且不會影響醫(yī)療質量。這是所有人觀察到的結論，也是分級醫(yī)療相關政策和一系列理論的重要依據(jù)。 
   第二個問題，技術是萬能的嗎？互聯(lián)網+醫(yī)療模式解決了什么問題？通常來講，互聯(lián)網+的商業(yè)模式有B2B、O2O、B2C幾種，從供給側改革的框架來看，B端、C端發(fā)生了什么？以互聯(lián)網為核心的信息技術被引入傳統(tǒng)醫(yī)療服務供給流程中，如微信掛號支付等，實際在B端起到成本控制和流程再造的作用。在需求端中，利用信息技術改善產品，用戶進行體驗，在C端中需求會得到一系列回應。這些回應中，有一些人會被影響，這是科技帶來的正向需求，但是也有一些人不會被這個需求干擾。今天的體重、心率怎么樣？這些信息可能是免費的，也可能是非常便捷的，但免費就意味著是有價值的？便捷就意味著是有效的？這個過程會不會產生新的干擾？這就是互聯(lián)網+醫(yī)療B端、C端同時出現(xiàn)改變時，人們不免產生的一些疑問。一系列研究顯示，技術介入本身并沒有緩解看病難、看病貴的社會問題。換句話說，互聯(lián)網+不能夠解決所有的問題。 
變化依然勢不可擋 
   客觀上講，互聯(lián)網+從成本控制、就醫(yī)體驗上還是做了很好的緩解作用，比如候診提示，手上的可穿戴設備會提醒患者，該去就診了。國內外的典型案例也驗證了這個判斷，B端、C端發(fā)揮了哪些作用，誰受益了，誰有可能獲取更大的利潤，政府能否給予更好的支持等，都已經有了不少好的結論。 
   技術手段在破冰的過程中也會遇到一些問題。比如烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院這一類的新型機構，經常被管理學家、經濟學家問到的問題是，它們靠譜嗎？它們有醫(yī)生資質嗎？但我們不得不說，移動互聯(lián)技術真的帶來了巨大的改變。比如同濟大學有一個賣烤山芋的老太太，她發(fā)現(xiàn)要學生付零錢時，山芋很難賣得出去，因為學生大多習慣用手機支付，于是老太太在她的烤山芋攤上豎起一張牌子：“微信可用。支付寶可用?！贬t(yī)院也一定會面臨這些變化。 
   可以說，移動互聯(lián)技術在B端、C端做出重要的貢獻，并形成不可抵擋的勢頭，盡管它還有一些困境。比如說，三甲醫(yī)院更關注成本的下降，二級和基層醫(yī)院更關注“優(yōu)質”病源的吸收，IT公司更關注在這個過程中技術的加減，各方會有一些利益的偏差，不能達到有效的一致。再比如，強基層是希望數(shù)據(jù)共享，但現(xiàn)在的共享程度相對較低；形成一個區(qū)域醫(yī)療平臺后，檢查費等利益如何分割，會帶來較大的影響；醫(yī)療體系中醫(yī)療水平的差異比較大，強行的基層首診不符合居民的就醫(yī)習慣，面臨醫(yī)保總量控制，號源倒流誘發(fā)尋租行為，給分級醫(yī)療和互聯(lián)網+醫(yī)療帶來新的問題。 
   分級診療的理想場景是什么樣的呢？當然是把最好的資源用在最難的病癥上。把剛性的需求、一般性的需求等做一個簡單的分級，跟它的資源做一些匹配。這是未來的路徑。在這個過程中，每個環(huán)節(jié)應該承擔什么樣的任務，政策在這個過程當中又應該如何來扶持，值得大家共同探索。 
   突破障礙需跨界合作 
   很多人在討論中會有一些感嘆，比如政府還不夠開放，形成和共享的有效數(shù)據(jù)還不夠多等。我檢索過關于互聯(lián)網+醫(yī)療的網絡健康咨詢所有的相關政策文件，我覺得政府在這方面應該還是足夠開放的，基本上是“沒有明文禁止就可以嘗試”，只保留了出現(xiàn)嚴重問題叫停的權利。作為研究者，我們認為未來理想的模式應該是這樣：醫(yī)聯(lián)體對應疑難雜癥，互聯(lián)網+醫(yī)療集中在B端，最終雙方形成一個優(yōu)勢醫(yī)療資源跨區(qū)域輻射；全科醫(yī)生向標準化和模塊化方向發(fā)展，對應的是常見病和慢性病，互聯(lián)網+醫(yī)療在C端進行輔助，最終形成市場競爭+服務增量。 
   未來在互聯(lián)網+醫(yī)療中，實現(xiàn)前面這個理想的場景可能在人、財、物三個方面還會面臨著一些困境。第一，醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網+醫(yī)院一定會帶來醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，目前醫(yī)聯(lián)體內的人員流動是不錯的嘗試，符合中國特色。第二，互聯(lián)網+醫(yī)保支付受到醫(yī)保統(tǒng)籌范圍及支付水平差異的限制，會遇到一些障礙，如能突破，會對互聯(lián)網+醫(yī)療模式形成非常大的推進。 
   作為管理學者，我們觀察互聯(lián)網+分級醫(yī)療更關注兩方面；第一，互聯(lián)網+的優(yōu)勢在目前的體制下能否發(fā)揮積極作用，一些原有的規(guī)律能否被打破；第二，互聯(lián)網+能不能嵌入就醫(yī)流程和現(xiàn)有管理體系當中，這需要跨界的合作、平臺的競技。