在我國(guó)近400家全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地中，絕大部分是三甲醫(yī)院。盡管相關(guān)部門已經(jīng)將單獨(dú)建立全科醫(yī)學(xué)科作為基地的核心指標(biāo)之一，但一些基地醫(yī)院仍然充耳不聞、未見行動(dòng)。事實(shí)上，對(duì)于大型綜合醫(yī)院要不要建全科的爭(zhēng)論由來已久，一方面，全科住培基地不設(shè)全科，培養(yǎng)的人才能符合全科的要求嗎？另一方面，大醫(yī)院建全科，會(huì)不會(huì)虹吸更多基層患者，分級(jí)診療制度會(huì)不會(huì)更難建立，好不容易培養(yǎng)出來的全科人才是不是更傾向于留在大醫(yī)院？然而，爭(zhēng)論可以持續(xù)，但培養(yǎng)全科人才的任務(wù)日益迫切，作為全科基地的大醫(yī)院該如何尋找到一個(gè)各方利益的平衡點(diǎn)？ 支持與質(zhì)疑的聲音并存 “獨(dú)立建立全科醫(yī)學(xué)科的基地醫(yī)院數(shù)量顯著增加，是今年評(píng)估發(fā)現(xiàn)的一大亮點(diǎn)?！弊鳛閲?guó)家住培全科專業(yè)基地現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估專家組組長(zhǎng)，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院郭愛民教授已連續(xù)兩年參加住培現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作?；蒯t(yī)院全科醫(yī)學(xué)科數(shù)量的增加讓她印象深刻。 數(shù)據(jù)顯示，2015年，國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化評(píng)估全科專業(yè)基地共評(píng)估34家基地醫(yī)院，其中僅有2家建立全科醫(yī)學(xué)科。絕大多數(shù)基地醫(yī)院采用設(shè)立全科教研室或全科掛靠急診、老年科等其他?？品绞介_展全科住培工作。2016年，45家全科基地現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果顯示，已有17家基地醫(yī)院獨(dú)立建立全科醫(yī)學(xué)科。 “這說明各基地對(duì)于建立獨(dú)立全科醫(yī)學(xué)科的認(rèn)識(shí)有了一定提高，并在努力完成全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)。”郭愛民說，也有部分沒有單獨(dú)建科的基地培訓(xùn)效果不錯(cuò)，但整體而言，有獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的基地培訓(xùn)更規(guī)范、效果更好。 盡管2016年全國(guó)住培基地現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，已明確將單獨(dú)建立全科醫(yī)學(xué)科作為核心指標(biāo)列入，但依然有一些基地醫(yī)院對(duì)此心存疑慮甚至反對(duì)。 河南省衛(wèi)生計(jì)生委科教處副處長(zhǎng)徐宏偉就碰到了類似問題。該省一項(xiàng)對(duì)全省38家三級(jí)綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示，已有31家醫(yī)院采取掛靠或獨(dú)立設(shè)置的方式建立了全科醫(yī)學(xué)科，但均為近3年來成立。院方受訪者稱，設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的主要原因是國(guó)家政策要求，約有50%的受訪院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科的政策持疑惑態(tài)度，甚至有個(gè)別受訪者堅(jiān)持反對(duì)。有院領(lǐng)導(dǎo)表示：“大醫(yī)院也建全科醫(yī)學(xué)科，吸引更多的病人來大醫(yī)院看病，這不是助推大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)嗎？老百姓誰還到基層看??？” 部分地方的衛(wèi)生行政管理部門對(duì)于綜合醫(yī)院開設(shè)全科態(tài)度也不積極。遼寧省丹東市第一醫(yī)院近年來一直在積極申請(qǐng)單獨(dú)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，但至今尚未辦理成功，主要就卡在對(duì)于醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)O(shè)立全科醫(yī)學(xué)科增項(xiàng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)政部門有不同意見。該院副院長(zhǎng)吳瑤強(qiáng)告訴記者，醫(yī)院對(duì)于單獨(dú)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科非常重視，認(rèn)為這既是綜合醫(yī)院本身發(fā)展、全科醫(yī)生培訓(xùn)的需要，也有助于更好實(shí)施分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，因此一直在積極爭(zhēng)取。 橋梁作用PK虹吸效應(yīng) 自1988年全科醫(yī)學(xué)理念進(jìn)入中國(guó)以來，全科人才培養(yǎng)逐漸從崗位培訓(xùn)轉(zhuǎn)變到規(guī)范化培養(yǎng)，綜合醫(yī)院尤其是基地醫(yī)院要不要設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科的問題日益成為爭(zhēng)論焦點(diǎn)。 支持方認(rèn)為，鑒于我國(guó)社區(qū)能力薄弱、尤其缺乏帶教師資的現(xiàn)實(shí)國(guó)情下，三級(jí)醫(yī)院建全科有利于學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，同時(shí)起到帶動(dòng)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的橋梁作用。反對(duì)方則認(rèn)為，全科醫(yī)學(xué)本應(yīng)是服務(wù)基層，大醫(yī)院如果建全科，會(huì)對(duì)基層患者產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，不利于分級(jí)診療，也會(huì)使好不容易培養(yǎng)出的全科人才更傾向于留在大醫(yī)院。 對(duì)于爭(zhēng)論，郭愛民認(rèn)為，從全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)28年的發(fā)展歷程看，學(xué)科的建立、引領(lǐng)以及人才培養(yǎng)僅靠社區(qū)還難以實(shí)現(xiàn)，缺乏高水平醫(yī)院引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展，全科專業(yè)也難以獲得百姓認(rèn)可。目前，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員整體學(xué)歷和職稱偏低，教學(xué)基礎(chǔ)幾近空白，難以勝任住培任務(wù)，三級(jí)醫(yī)院有責(zé)任承擔(dān)全科教學(xué)任務(wù)?！拔覀?cè)谠u(píng)估中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多社區(qū)基地沒有教學(xué)概念和體系，不少社區(qū)的帶教內(nèi)容只包括公共衛(wèi)生，而沒有基本醫(yī)療。不熟悉全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏教學(xué)計(jì)劃?！? 因此，郭愛民認(rèn)為，承擔(dān)全科住培任務(wù)的基地醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科。從2015年的全國(guó)全科專業(yè)住培基地評(píng)估情況看，基地醫(yī)院沒有獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，學(xué)員管理多欠規(guī)范，培訓(xùn)期間缺乏歸屬感也會(huì)讓學(xué)員降低未來從事全科專業(yè)的信心。掛靠科室的方式使得輪轉(zhuǎn)容易打折扣，突出表現(xiàn)在掛靠科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間過長(zhǎng)，如有的醫(yī)院全科掛靠在老年科，就把內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的12個(gè)月全部放在老年科，全科全程全人照護(hù)的實(shí)踐難以實(shí)現(xiàn)。 科室可定位于教學(xué)為主 綜合醫(yī)院開設(shè)全科真的會(huì)影響基層全科發(fā)展嗎？浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任任菁菁認(rèn)為，其中的癥結(jié)在于全科醫(yī)學(xué)科在綜合醫(yī)院的定位不清，綜合醫(yī)院應(yīng)將全科醫(yī)學(xué)科的功能定位于教學(xué)與培訓(xùn)，作為連接綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療的紐帶，促進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)療規(guī)范化發(fā)展。 1994年，上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院在我國(guó)綜合醫(yī)院中率先設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)科?！皬奈以航?2年的歷史來看，并沒有對(duì)基層產(chǎn)生虹吸效應(yīng)?！敝猩结t(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任祝墡珠教授說，該科的工作始終堅(jiān)持以培養(yǎng)全科醫(yī)生為第一要?jiǎng)?wù)，著力提高其崗位勝任力。目前，該科每位主治醫(yī)師每周有一天固定去社區(qū)，“不掛號(hào)出診，只做教學(xué)”，目的就是踏踏實(shí)實(shí)帶住培學(xué)員和基層醫(yī)生?！斑@一制度實(shí)行3年多來已初見成效，再堅(jiān)持5年~10年，基層肯定大有改觀。” 對(duì)于大醫(yī)院建立全科會(huì)導(dǎo)致基層全科人才流失的擔(dān)憂，任菁菁認(rèn)為，優(yōu)秀的基層全科醫(yī)生，經(jīng)過高層次的規(guī)范化培訓(xùn)，有更好的臨床能力，應(yīng)當(dāng)有更好的平臺(tái)進(jìn)一步發(fā)展?！昂推渌麑？埔粯樱迫瞬乓部梢杂幸粋€(gè)正常有序的流通機(jī)制，這樣才能真正吸引年輕的全科醫(yī)生加入到這支隊(duì)伍中來。” “三級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科將引領(lǐng)另一種醫(yī)學(xué)模式。”在徐宏偉看來，設(shè)全科對(duì)于三級(jí)醫(yī)院好處頗多，有利于彌補(bǔ)目前大醫(yī)院過度?？苹瘞淼谋锥?，為患者提供快捷、準(zhǔn)確的醫(yī)療服務(wù)及分診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。更有利于聯(lián)合、引領(lǐng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，健全有中國(guó)特色的全科醫(yī)療服務(wù)體系。“全科醫(yī)生不論是在基層還是在大醫(yī)院工作，關(guān)鍵是讓患者獲得高質(zhì)量的全科服務(wù)?！? 據(jù)了解，在國(guó)際上，全科醫(yī)學(xué)科也不是僅在基層開設(shè)。如美國(guó)大多數(shù)綜合醫(yī)院都設(shè)置有家庭醫(yī)學(xué)科。在某些教學(xué)醫(yī)院，家庭醫(yī)學(xué)科甚至取代內(nèi)科的地位。美國(guó)的家庭醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，3年期間有18個(gè)月要求門診輪轉(zhuǎn)，其中有7個(gè)月安排在家庭醫(yī)學(xué)科。梅奧診所、克里蘭夫診所都擁有自己的家庭醫(yī)學(xué)科。我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)的大型綜合醫(yī)院也都開設(shè)有獨(dú)立的家庭醫(yī)療相關(guān)科室。 全科?？苹F(xiàn)象要警惕 國(guó)家層面一直在積極倡導(dǎo)綜合醫(yī)院開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科。2010年，國(guó)家頒布了《關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃的通知》，鼓勵(lì)全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地的綜合性醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出，加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng)和提升服務(wù)能力，推動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科。 記者日前從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司了解到，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近期將聯(lián)合多部門出臺(tái)關(guān)于加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用的重要政策文件，其中也涉及基地醫(yī)院全科設(shè)置問題。下一步，國(guó)家將支持承擔(dān)全科醫(yī)生培訓(xùn)任務(wù)的基地醫(yī)院增加全科診療范圍，獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，以人才培養(yǎng)為重點(diǎn)，推進(jìn)全科醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展。 記者還了解到，在綜合醫(yī)院全科日益增多的同時(shí)，綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科存在有名無實(shí)、全科等同于普通內(nèi)科、全科病房淪為“垃圾病房、ICU病房”的隱患，值得警惕。 “雖然門診和病房掛上了全科醫(yī)學(xué)科這塊招牌，但其服務(wù)模式基本等同于普通內(nèi)科或其他?？?，全科醫(yī)學(xué)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行連續(xù)性健康管理及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要特征，基本沒有體現(xiàn)?！毙旌陚ピ诮趯?duì)該省部分開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科的綜合醫(yī)院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，受訪醫(yī)院普遍存在全科醫(yī)學(xué)科發(fā)展定位和目標(biāo)不明確，日常診療活動(dòng)未按全科醫(yī)療服務(wù)模式運(yùn)作等問題。全科醫(yī)學(xué)科從業(yè)人員多缺乏系統(tǒng)的全科專業(yè)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。交流中，半數(shù)以上的醫(yī)生不能全面、準(zhǔn)確地說出全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的基本概念，?？苹季S特征明顯。 “醫(yī)院出于趕時(shí)髦或是響應(yīng)政策要求而開設(shè)全科，但換湯不換藥，還是?？漆t(yī)生兼職全科帶教，這是我們不愿意看到的?！弊幹檎f，尤其對(duì)于住培基地而言，獨(dú)立設(shè)置全科不能流于形式，關(guān)鍵還在于提高師資隊(duì)伍質(zhì)量，帶教師資應(yīng)當(dāng)是經(jīng)過全科專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)的專門團(tuán)隊(duì)，“一心一意做好一件事”。 “忽視全科門診建設(shè)，盲目開設(shè)全科病房的做法也不可取?！比屋驾颊f，國(guó)家自倡導(dǎo)綜合醫(yī)院建立全科以來，在未有序開展全科門診工作的情況下，不少醫(yī)院迅速?gòu)母鲗？瞥檎{(diào)醫(yī)生緊急成立全科病房，一來被要求如?？埔粯?，要為醫(yī)院創(chuàng)收，二來盲目收治各類疾病患者，如急診留觀病人、長(zhǎng)期輸血病人、各科急危重癥病人。 任菁菁認(rèn)為，綜合醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)考量全科醫(yī)學(xué)科在教學(xué)培訓(xùn)方面的成績(jī)而非經(jīng)濟(jì)效益。全科醫(yī)療服務(wù)是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，如果條件成熟，也可在教學(xué)醫(yī)院或綜合醫(yī)院設(shè)置全科病房，有利于全科學(xué)員全程了解未分化疾病的轉(zhuǎn)歸及慢性病的規(guī)范管理，但病種收治應(yīng)嚴(yán)格界定為未分化疾?。ǚαΥ?、消瘦待查等）及多系統(tǒng)、多器官的慢性病。