自2011年美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究院提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念以來(lái)，如今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已變得炙手可熱。美國(guó)已于2015年啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，我國(guó)擬在2017年啟動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃。那么，在希冀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)造福人類健康的同時(shí)，是否有必要對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)行倫理考量？為此，我們還需要做哪些準(zhǔn)備？在12月17日召開(kāi)的華中科技大學(xué)國(guó)際生命倫理學(xué)研討會(huì)上，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院哲學(xué)研究所研究員、華中科技大學(xué)生命倫理學(xué)研究中心主任邱仁宗教授，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院院長(zhǎng)翟曉梅教授圍繞精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所面臨的倫理和管理挑戰(zhàn)進(jìn)行了主旨發(fā)言?！?nbsp;者 

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目的在于闖出一條疾病預(yù)防和治療的新路子 
　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision medicine）的提出大抵是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)學(xué)還不夠精準(zhǔn),大多數(shù)醫(yī)療是為“平均病人”設(shè)計(jì)的，這好比給所有人制造均碼的衣服。這種不夠精確的治療，對(duì)一部分患者可能非常有效，而對(duì)另外一部分患者則可能并不那么有效。其結(jié)果是，一部分患者的疾病得不到有效的預(yù)防和治療，且浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。據(jù)美國(guó)的一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，常見(jiàn)疾病處方藥的療效僅為50%~60%，癌癥治療的療效僅為20%；而治療的不良反應(yīng)造成每年約77萬(wàn)病人的損傷甚至死亡，可使一家醫(yī)院就浪費(fèi)560萬(wàn)美元的資源。 
　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目的就是要改變這種狀況，闖出一條疾病預(yù)防和治療的新路子——那就是要考慮到病人在遺傳、環(huán)境和生活方式方面的個(gè)體差異，使醫(yī)生能夠更好地理解患者的健康、疾病或機(jī)體狀態(tài)的復(fù)雜機(jī)制，以更好地預(yù)測(cè)哪些治療最為有效。例如，目前對(duì)一些癌癥患者進(jìn)行分子檢測(cè)，從而減少藥物的不良作用，提高病人的生存率。 
　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與曾經(jīng)提出的“個(gè)性化醫(yī)學(xué)”（personalized medicine）二者之間在概念和實(shí)踐上有很多重疊之處。但“個(gè)性化”的概念易被誤解為治療和預(yù)防的研發(fā)僅僅為每一個(gè)個(gè)人服務(wù)，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的焦點(diǎn)在于根據(jù)病人的基因、環(huán)境和生活方式等因素，來(lái)看哪些治療方法將對(duì)哪些病人確實(shí)有效。 
　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在今天之所以成為可能, 是得益于基因組測(cè)序以及DNA、RNA和蛋白質(zhì)分析技術(shù)的進(jìn)展。美國(guó)2015年年初推出的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃是在2016年向美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）、食品藥品管理局（FDA）和國(guó)家健康信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室投入2.15億美元，旨在通過(guò)創(chuàng)新研究、研發(fā)技術(shù)和制訂合適的政策使得病人、研究者和醫(yī)務(wù)人員及其機(jī)構(gòu)一起合作研發(fā)個(gè)體化的醫(yī)療，使醫(yī)學(xué)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。 
　　我國(guó)擬在2017年啟動(dòng)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃，主要任務(wù)包括：生命組學(xué)技術(shù)研發(fā)，大規(guī)模人群的隊(duì)列研究，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的資源整合、存儲(chǔ)、利用與共享平臺(tái)建設(shè)，疾病防、診、治方案的精準(zhǔn)化研究等。啟動(dòng)這一計(jì)劃的目的是形成重大疾病的精準(zhǔn)防、診、治方案和臨床決策系統(tǒng)，為顯著提升人口健康水平、減少無(wú)效醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療、避免有害醫(yī)療、遏制醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)提供科技支撐。 
　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究不得不面對(duì)的倫理挑戰(zhàn) 
　　我們希冀精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)能造福于人民的疾病診療和健康促進(jìn)，與此同時(shí)，對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所面臨的倫理和管理挑戰(zhàn)也需引起重視。 
　　如何評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)研究的風(fēng)險(xiǎn)-受益比 
　　在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中，對(duì)參與者的風(fēng)險(xiǎn)-受益比進(jìn)行鑒定和評(píng)價(jià)，是倫理學(xué)考量的應(yīng)有之義。 
　　在個(gè)人層面，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的參與者包括：接受基因組測(cè)序者（簡(jiǎn)稱受檢者），隊(duì)列研究參與者（即樣本數(shù)據(jù)捐贈(zèng)者），接受精準(zhǔn)化預(yù)防、診斷、治療的健康人或患者。那么這些人可能會(huì)面臨什么樣的風(fēng)險(xiǎn)和受益？風(fēng)險(xiǎn)-受益比是否可被接受？ 
　　對(duì)于隊(duì)列研究參與者而言，提供個(gè)人生物樣本或相關(guān)數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)通常屬于最低程度的風(fēng)險(xiǎn)，主要面臨的風(fēng)險(xiǎn)可能是信息泄露所致的風(fēng)險(xiǎn)（如基因缺陷的信息播散后，可能遭受來(lái)自他人的歧視）。提供生物樣本或相關(guān)數(shù)據(jù)可以使社會(huì)和未來(lái)的病人受益，而提供者個(gè)人的受益可能很有限。對(duì)于受檢者而言，他們接受基因組測(cè)序的風(fēng)險(xiǎn)并不大（主要的風(fēng)險(xiǎn)仍是信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)及信息泄露帶來(lái)的其他風(fēng)險(xiǎn)），而受益的可能性較大，如了解自己的基因組狀況，如有異常可早日采取措施防止疾病發(fā)生。 
　　與前二者相比，接受精確化預(yù)防、診斷、治療的健康人或患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和受益都較大，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)研究人員都負(fù)有使他們風(fēng)險(xiǎn)最小化和受益最大化的義務(wù)。 
　　在社會(huì)層面，我們則需考慮成本-有效性評(píng)價(jià)，即拿數(shù)億元投入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，是否真能達(dá)到精準(zhǔn)化預(yù)防、診斷和治療的目的，以及減輕社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)的效果？如何恰當(dāng)?shù)匕盐栈蚝铜h(huán)境、生活方式在疾病中的相對(duì)作用？至今，我們基本醫(yī)療的實(shí)際覆蓋面和支付比例還有些偏低，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的投入與對(duì)初級(jí)醫(yī)療的投入二者哪一個(gè)能有更佳的受益-有效比？這些都是需要關(guān)注的問(wèn)題。 
　　如何確保有效的知情同意 
　　有效的知情同意要求，是指向患者、受檢者、樣本捐贈(zèng)者（以下統(tǒng)稱為參與者）提供全面、準(zhǔn)確和有助于他們做出理性決定所需的信息，幫助他們真正理解所提供的信息，以及他們?cè)谧龀鐾鈪⒓拥臎Q定時(shí)是完全自愿的、自由的，而沒(méi)有受到強(qiáng)迫和不當(dāng)引誘。 
　　在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的情境下，知情同意可能發(fā)生如下問(wèn)題：其一，有關(guān)基因組及其與環(huán)境、生活方式在疾病中的相對(duì)作用的知識(shí)是比較復(fù)雜的，因此除了要幫助參與者更好地理解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的信息外，還需要在所有醫(yī)務(wù)人員以及國(guó)民教育中加強(qiáng)基因組知識(shí)的普及。其二，在知情同意過(guò)程中如何考慮和尊重參與者的價(jià)值觀。例如有些病人即使理解有關(guān)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的信息，但他們由于擔(dān)心信息被泄露等仍不愿參加精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，我們?cè)撊绾螌?duì)待他們的決定？其三，參加精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃時(shí)可能必須提供有關(guān)家庭成員的信息，而家庭成員對(duì)此尚不知情或干脆反對(duì)，應(yīng)該如何處理這種情況？其四，在商業(yè)介入的情境下很可能存在變相的強(qiáng)迫或不當(dāng)利誘的做法，例如保險(xiǎn)公司將基因組測(cè)序列入保險(xiǎn)內(nèi)容，還有某些商業(yè)機(jī)構(gòu)用欺騙辦法誘使顧客做基因組測(cè)序，或提供虛假檢測(cè)結(jié)果推銷其產(chǎn)品等等。 
　　知情同意本身基本上有兩類程序：一類是經(jīng)典的知情同意程序，即對(duì)參與者信息的提供、他們對(duì)信息的理解以及他們自愿、自由的同意，并獲得參與者的書(shū)面簽字同意。另一類是廣同意（又稱總同意）加上“選擇不參加”的程序，是在廣泛的宣傳教育基礎(chǔ)上給予參與者、捐贈(zèng)者做出是否參與研究的選擇機(jī)會(huì)，一旦選擇了參加，就默認(rèn)為同意日后在雙方同意的范圍內(nèi)所有進(jìn)一步開(kāi)展的研究，但參與者有權(quán)在任何時(shí)候退出。那么，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的參與者，應(yīng)該采取經(jīng)典的知情同意還是采取廣同意，是一個(gè)需要研究的問(wèn)題。 
　　以基因組測(cè)序?yàn)槔?，我們目前認(rèn)為，因?yàn)榛蚪M測(cè)序之后要提供遺傳咨詢，因此，提供醫(yī)療測(cè)序的人員必須具備醫(yī)學(xué)和遺傳學(xué)的知識(shí)和臨床技能。在提供遺傳咨詢時(shí)，還會(huì)面臨的問(wèn)題是，遺傳學(xué)家和醫(yī)生等專業(yè)人員提供的意見(jiàn)是指令性的，還是非指令性的，僅為受檢者提供參考？ 
　　基因組測(cè)序?qū)嵤┖竺媾R的第二個(gè)問(wèn)題是，測(cè)序提供方有義務(wù)向受檢者告知檢測(cè)結(jié)果，但在一些特殊情況下測(cè)序提供方處于兩難困境之中，如發(fā)現(xiàn)親子不符，那么這樣的結(jié)果是否應(yīng)該告知受檢者？由于基因組測(cè)序會(huì)遇到上述種種問(wèn)題，也許采取經(jīng)典的知情同意程序?yàn)楹谩?nbsp;
　　如何確保獨(dú)立、持續(xù)的倫理審查 
　　獨(dú)立的倫理審查和有效的知情同意是保護(hù)研究參與者權(quán)益的兩根支柱。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究與通常的臨床試驗(yàn)有所不同，可能需要制定專門的倫理審查辦法。 
　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究將會(huì)有眾多的單位參加，例如百萬(wàn)人參加的隊(duì)列研究，不能依靠原有的機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)逐一去審查研究方案，而需要成立一個(gè)專門的倫理審查委員會(huì)擔(dān)任審查研究方案的職責(zé)。 
　　另外，目前我國(guó)的機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)對(duì)研究項(xiàng)目或方案的審查都是在研究前進(jìn)行的，很少介入研究過(guò)程。但在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中，倫理審查委員會(huì)可能要深入到研究空間，審查研究的效度。例如，當(dāng)前很少有倫理審查委員會(huì)審查動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的效度，以至于一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)效度不高的試驗(yàn)藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)，安全性和有效性均難以令人滿意。因此，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中，可能要求某個(gè)層次的倫理審查委員會(huì)要審查動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的效度。 
　　又如，一些已經(jīng)為臨床試驗(yàn)證明安全有效的藥物，卻未能及時(shí)得到推廣應(yīng)用，因此要考慮在臨床試驗(yàn)結(jié)束后，進(jìn)一步開(kāi)展實(shí)施性研究，即要研究情境、醫(yī)生行為,以及其他因素對(duì)有效應(yīng)用臨床試驗(yàn)成果的影響，以便促進(jìn)臨床試驗(yàn)成果系統(tǒng)地應(yīng)用于常規(guī)臨床醫(yī)療。在實(shí)施性研究中，我們可能發(fā)現(xiàn)其中有些活動(dòng)存在的一些問(wèn)題，如受試者是誰(shuí)？是否需要受試者知情同意？是否需要倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)？諸如此類都是急需研究解決的。 
　　隱私保護(hù)與數(shù)據(jù)共享之間如何平衡 
　　在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究中，唯有參與者的隱私得到充分的保護(hù)，他們才會(huì)信任研究者，才會(huì)積極參與進(jìn)來(lái)。 
　　保護(hù)隱私首先是要求以安全的辦法存儲(chǔ)樣本、數(shù)據(jù)和其他相關(guān)信息。存儲(chǔ)可以有多種方法，其中匿名的和匿名化的貯存方法保密性更好；有身份標(biāo)識(shí)的貯存方法保密性較差，隱私信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)較高。如果研究者與樣本捐贈(zèng)者無(wú)需再發(fā)生關(guān)系，則可以采取匿名的和匿名化的方法，否則采取編碼方法更好，這樣可以在捐贈(zèng)者隱私保護(hù)與他們健康受益之間取得較佳平衡。 
　　另外，還應(yīng)該規(guī)定哪些人能獲取這些數(shù)據(jù)，而哪些人則不能接近這些數(shù)據(jù)。如果需要恢復(fù)那些已經(jīng)去除身份標(biāo)識(shí)的數(shù)據(jù)，必須規(guī)定嚴(yán)格的限制條件。一旦發(fā)生信息的不當(dāng)泄漏，要有緊急處置的預(yù)案和補(bǔ)救措施等。 
　　保護(hù)個(gè)人隱私與充分利用數(shù)據(jù)庫(kù)，二者如何達(dá)到最佳的平衡？這也是重要的問(wèn)題。數(shù)據(jù)收集和存儲(chǔ)的目的是利用。精確醫(yī)學(xué)依賴大數(shù)據(jù)技術(shù)，需要整合不同單位存儲(chǔ)、不同來(lái)源獲得的數(shù)據(jù)，建立共享的制度。個(gè)人捐贈(zèng)的生物材料和相關(guān)信息不是個(gè)人的財(cái)產(chǎn)，也不是可以買賣的商品，而是向社會(huì)貢獻(xiàn)的禮物。如果每個(gè)人都希望從醫(yī)學(xué)的進(jìn)步中獲益的話，每個(gè)人也應(yīng)該為這樣的進(jìn)步貢獻(xiàn)一分力量。這體現(xiàn)社會(huì)各成員關(guān)系的共濟(jì)原則。 
　　樣本數(shù)據(jù)庫(kù)具有公益性質(zhì)，其建設(shè)和運(yùn)行不能商業(yè)化，不能成為謀利的手段。樣本捐贈(zèng)者對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)僅有消極權(quán)利，既有權(quán)不參加，也有權(quán)退出（在非匿名的條件下），但不具有處理和控制他捐贈(zèng)給數(shù)據(jù)庫(kù)的樣本和數(shù)據(jù)的積極權(quán)利。 
　　如何確保研究成果的公平可及 
　　對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究成果，倫理需要考慮的問(wèn)題包括：由誰(shuí)來(lái)控制精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究成果的可及性？如何防止以基因?yàn)榛A(chǔ)的歧視？精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的成果如何在公眾之間公平分配，是根據(jù)患者病情客觀需要分配，還是根據(jù)患者購(gòu)買力分配？精準(zhǔn)化的預(yù)防、診斷和治療費(fèi)用是否可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)報(bào)銷？如果可以報(bào)銷，會(huì)不會(huì)使我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)？如果不能報(bào)銷，是否會(huì)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究成果的可及性方面形成貧富裂溝，加劇社會(huì)業(yè)已存在的不公平？ 
　　此外還需解決的管理問(wèn)題有：個(gè)人是否可自由地使用未經(jīng)管理部門審批的檢測(cè)？關(guān)于誰(shuí)可接受精準(zhǔn)化的預(yù)防、診斷和治療，是由醫(yī)務(wù)人員決定，還是由政府來(lái)規(guī)定（美國(guó)有些州就要求做強(qiáng)制性親子鑒定，以便讓父親支付單身母親撫養(yǎng)孩子的費(fèi)用）？針對(duì)參與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的企業(yè)，以及提供醫(yī)療性基因檢測(cè)的機(jī)構(gòu)，如何建立準(zhǔn)入、管理和監(jiān)督機(jī)制？等等。