由瑞典大使館、瑞典健康基金會(huì)和世界健康基金會(huì)-中國(guó)呼吸疾病聯(lián)盟共同主辦的中瑞老年健康論壇暨中國(guó)呼吸疾病聯(lián)盟2016年度峰會(huì)，日前在北京舉行。以慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)健康帶來哪些嚴(yán)重影響？中國(guó)慢阻肺的流行狀況如何？防控慢阻肺需要做些什么？專家匯聚一堂—— 出席嘉賓 中國(guó)工程院院士、中日醫(yī)院院長(zhǎng) 王 辰 中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng) 孔靈芝 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局監(jiān)察專員 常繼樂 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局慢病處處長(zhǎng) 吳良有 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長(zhǎng) 胡瑞榮 中國(guó)CDC慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心主任 王臨虹 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 馬 進(jìn) 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科教授 蔡柏薔 廣州呼吸病研究所教授 高 怡 北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科教授 陳亞紅 瑞典德隆大學(xué)呼吸醫(yī)學(xué)系教授Claes-Goran Lofdahl 瑞典大使館科學(xué)創(chuàng)新處高級(jí)分析員Linda Westman 1 慢阻肺防控形勢(shì)嚴(yán)峻 常繼樂：慢性病已成為嚴(yán)重威脅中國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。根據(jù)2015年發(fā)布的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告，全國(guó)居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn)，每年因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡比例的86.6%，其中三大類慢性病（心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病）死亡人數(shù)占總死亡比例的79.4%。疾病負(fù)擔(dān)占總負(fù)擔(dān)的70%以上。 由于慢性病發(fā)病的影響因素日趨復(fù)雜，因此防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。主要影響因素包括：人口老齡化進(jìn)程在加快；主要行為危險(xiǎn)因素廣泛存在，我國(guó)有3.16億人吸煙，15歲以上人群吸煙率達(dá)27.7%，18歲以上飲酒者有害飲酒率9.3%，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)比例只有18.7%，42%的人體重超過正常水平；工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程帶來的水體污染、大氣霧霾等環(huán)境污染健康危害進(jìn)入顯現(xiàn)期和高發(fā)期。 王臨虹：2007年，慢阻肺成為全球第4位死因疾病，預(yù)計(jì)將成為全球第3位死因疾病。2013年，我國(guó)居民第3位死因非感染性呼吸系統(tǒng)疾病中慢阻肺占90.5%。我國(guó)7省市在2003年~2004年開展的慢阻肺流調(diào)顯示，40歲及以上人群慢阻肺患病率為8.2%；2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病報(bào)告》，估計(jì)我國(guó)40歲及以上人群慢阻肺患病率為9.9%。 我國(guó)的慢阻肺患病率在不斷上升，掌握其患病及重要危險(xiǎn)因素流行狀況及變化趨勢(shì)，對(duì)防控策略的制定至關(guān)重要。 王辰：世界上前幾位死亡原因中，慢阻肺列第三位，前五位呼吸病占了三個(gè)，分別是慢阻肺、下呼吸道感染、肺癌，中國(guó)更為嚴(yán)重，但呼吸病未被列入國(guó)內(nèi)政府、醫(yī)學(xué)界最優(yōu)先考慮的疾病防控范圍內(nèi)。其中，政策制定者的認(rèn)識(shí)不足直接影響了防治工作，影響了公眾對(duì)慢阻肺的態(tài)度和防治的意識(shí)。如果沒有有效方法預(yù)防和管理慢阻肺，未來情況將更加嚴(yán)峻。 國(guó)內(nèi)對(duì)慢阻肺的流行病學(xué)調(diào)查主要有3個(gè)。第一次調(diào)查是程顯聲教授在1992年對(duì)湖北、遼寧農(nóng)村居民的調(diào)查，結(jié)果顯示15歲以上人群慢阻肺患病率達(dá)3%。調(diào)查還表明，吸煙是導(dǎo)致慢阻肺的主要因素。 第二個(gè)是鐘南山院士牽頭做的，調(diào)查對(duì)象為城市和農(nóng)村40歲以上人群，涉及3個(gè)省和4個(gè)城市。結(jié)果顯示，40歲以上人群慢阻肺患病率為8.2%，不同地區(qū)患病率不同，如重慶達(dá)到近14%。60歲~90歲人群患病率為11.7%，70歲以上高達(dá)20.4%。確診為慢阻肺的病人中，只有很少一部分被診斷出來，甚至連肺氣腫、支氣管炎等都未能診斷出來。只有10%的慢阻肺病人，曾經(jīng)做過肺功能檢查。 第三個(gè)研究是我們牽頭完成的，結(jié)果剛剛出爐。調(diào)查對(duì)象為海拔低于1500米的中部和東部地區(qū)、年齡20歲以上人群，共5萬(wàn)多人入選。結(jié)果顯示，40歲以上慢阻肺患病率為13.7%，20歲~39歲達(dá)2.1%，20歲以上為8.6%?，F(xiàn)在吸煙者的慢阻肺患病率達(dá)13.1%，過去吸煙者達(dá)21.0%（其中因疾病戒煙者的慢阻肺患病率是26.3%，由于非疾病因素戒煙者是17.1%），不吸煙者的慢阻肺患病率為6.0%。年齡越高，慢阻肺患病率越高。 面對(duì)如此嚴(yán)重的疾病，民眾知曉率卻很低。被診斷為慢阻肺的患者中只有2.8%知道慢阻肺。當(dāng)一個(gè)人不知道自己患這個(gè)病時(shí)，他的主動(dòng)防病意識(shí)就不強(qiáng)。 2 疾病特點(diǎn)加大防控難度 高怡：慢阻肺病人一直以來都是采用癥狀驅(qū)動(dòng)式的就診模式，即只有出現(xiàn)癥狀或癥狀加重、有并發(fā)癥時(shí)才到醫(yī)院就診，一旦病情穩(wěn)定后，基本停止系統(tǒng)的治療。這種治治停停的不規(guī)范行為對(duì)慢病防控非常不利。如果慢阻肺患者出現(xiàn)典型的活動(dòng)后氣促，肺功能損害超過50%，再治療的效果就較差，所以一定要做到早診早治。 慢阻肺與高血壓一樣，早期發(fā)現(xiàn)經(jīng)常不是憑借出現(xiàn)的癥狀而是依靠檢查，需要靠肺功能檢查來診斷，但這項(xiàng)檢查方法在我國(guó)推廣得不好。國(guó)外很多醫(yī)師的診療桌上都有一個(gè)便攜式肺功能檢查儀，病人來了吹一下就可了解肺功能。我們?cè)诮衲暝隽艘淮握{(diào)研，發(fā)現(xiàn)一級(jí)及以下基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，肺功能檢查開展率不足10%，有的機(jī)構(gòu)沒有設(shè)備，有的設(shè)備不合格，有的處于閑置。肺功能檢查需要專人做，但由于未納入專業(yè)人員職稱系列，所以沒人愿意專門從事這項(xiàng)工作。 王辰：人口老齡化、吸煙、群眾知曉率低、缺少篩查以及基層醫(yī)護(hù)人員缺乏管理慢阻肺的能力等，使得慢阻肺在中國(guó)的預(yù)防與管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 控?zé)煂?duì)于預(yù)防慢阻肺是可行的有效方法，但全球有1/3的吸煙者都在中國(guó)。另外，我們?cè)谌珖?guó)范圍內(nèi)推廣社區(qū)慢病防控已有多年，但在社區(qū)健康檔案中，一直沒有把慢阻肺等慢性呼吸系統(tǒng)疾病作為健康檔案的內(nèi)容。 對(duì)慢阻肺缺乏篩查，基層醫(yī)生對(duì)慢阻肺缺乏診療能力的問題特別突出。中國(guó)基層呼吸疾病防治聯(lián)盟成立于2015年，目的就是要加強(qiáng)呼吸界專家與基層醫(yī)生的合作，提升基層醫(yī)生對(duì)慢阻肺以及其他呼吸疾病的知曉率和管理能力。 馬進(jìn)：慢阻肺癥狀比較復(fù)雜，病情發(fā)展有一定過程，不像高血壓、糖尿病用一個(gè)簡(jiǎn)單指標(biāo)就可以描述，所以讓社會(huì)認(rèn)識(shí)它需要一個(gè)過程。實(shí)際上，慢阻肺如果能控制好，對(duì)減輕疾病負(fù)擔(dān)有非常重要的作用。這是問題的根本，抓住這個(gè)源頭說服政府部門進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，將有利于加快慢阻肺防治政策的出臺(tái)。 3 保護(hù)患者的戰(zhàn)略之舉 慢阻肺有了國(guó)家監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 王臨虹：我國(guó)的生命和疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在多年前就已經(jīng)形成，并且逐漸完善。2014年，我們?cè)谌珖?guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市隨機(jī)抽取125個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，監(jiān)測(cè)對(duì)象為7.5萬(wàn)名40歲以上常住居民，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括個(gè)人健康信息的詢問調(diào)查、身體測(cè)量和肺功能檢查。這是首次從國(guó)家層面建立的慢阻肺規(guī)范化、系統(tǒng)化的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，其意義非常重大。 慢阻肺監(jiān)測(cè)的主要目標(biāo)是建立適合中國(guó)國(guó)情的慢阻肺監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；全面掌握我國(guó)40歲及以上居民慢阻肺及其相關(guān)因素的流行情況與變化趨勢(shì)；為國(guó)家制定慢阻肺防控政策提供科學(xué)依據(jù)；建立一支業(yè)務(wù)素質(zhì)高、技術(shù)能力強(qiáng)的慢阻肺監(jiān)測(cè)及防控隊(duì)伍。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立，還有效提升了全社會(huì)對(duì)慢阻肺的關(guān)注度和認(rèn)知度。我們?cè)谡{(diào)查時(shí)，對(duì)監(jiān)測(cè)對(duì)象進(jìn)行了很好的健康教育。過去，很多老百姓沒有聽說過慢阻肺，也不知道相關(guān)危險(xiǎn)因素，更不知道自己已經(jīng)患病，通過宣傳現(xiàn)在知道了。同時(shí)，地方政府對(duì)慢阻肺防控工作的重視程度也得到了加強(qiáng)。 呼吸疾病首次納入國(guó)家示范區(qū) 王辰：令我們高興的是，慢性呼吸疾病首次被列入國(guó)家慢病示范區(qū)評(píng)選和復(fù)審內(nèi)容。 國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)是國(guó)家慢病防治的先行與示范地區(qū)，對(duì)全國(guó)慢病防治具有重要的模式探索與導(dǎo)向作用。日前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》，該辦法是對(duì)原《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)管理辦法》進(jìn)行修訂后的文件。 這一次，慢阻肺終于在國(guó)家慢病防治示范區(qū)內(nèi)，與心腦血管疾病、糖尿病等享受同等待遇，作為重大慢病之一進(jìn)行篩查和早期診斷了。這是首次把“簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定”和“慢性阻塞性肺疾病”列入國(guó)家慢病示范區(qū)防治內(nèi)容。這是經(jīng)過呼吸界會(huì)同預(yù)防醫(yī)學(xué)界、政府相關(guān)部門共同努力的結(jié)果，是每一位呼吸界人士都應(yīng)為之振奮的好事，是廣大慢性呼吸疾病患者的福音。 慢性呼吸疾病作為全球“四大慢病”之一，我國(guó)的防治體系已在積極建設(shè)中，將會(huì)日臻完善。 4 要整體提高防治能力 應(yīng)該發(fā)揮基層醫(yī)生的作用 孔靈芝： 整體提高慢阻肺的防治能力，要讓病人?？朴腥斯埽朴腥斯埽氐郊疫€有家庭醫(yī)生管。其中基層醫(yī)生能力的培養(yǎng)尤為重要。現(xiàn)在基層醫(yī)生特別忙，要與他們共同制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容是基層必須掌握的，培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)社區(qū)醫(yī)生的時(shí)間靈活安排，這樣的培訓(xùn)才會(huì)受基層醫(yī)生歡迎。靈活多樣的培訓(xùn)形式非常重要。 慢阻肺在農(nóng)村發(fā)病更嚴(yán)重，農(nóng)村有自己的特點(diǎn)，防治能力與城市相比更差，問題也更多，所以應(yīng)分類指導(dǎo)，制訂適合農(nóng)村特點(diǎn)的技術(shù)指導(dǎo)方案。 另外，積極培養(yǎng)個(gè)人防病技能，可建立自我管理小組，或設(shè)立家庭保健員。家庭保健員要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、考試合格后，方可上崗。家庭保健員不僅要把病人管起來，還要把家庭管起來，大家互助，防病的動(dòng)力就更大了。 蔡柏薔：基層醫(yī)院人才培養(yǎng)是分級(jí)診療成功最關(guān)鍵的要素?；鶎俞t(yī)生也要經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，最終才能到社區(qū)當(dāng)全科醫(yī)生。這條路雖然艱難又漫長(zhǎng)，但必須要走。 陳亞紅：怎么樣調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的積極性？可以依托一些研究項(xiàng)目，與社區(qū)醫(yī)生合作，帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生能力的提高。如我們?cè)谧鲰?xiàng)目過程中，為社區(qū)提供肺功能檢測(cè)設(shè)備，與社區(qū)醫(yī)生一起做肺功能檢查，解讀報(bào)告，到社區(qū)居民家中調(diào)查研究，社區(qū)醫(yī)生不僅能力得到提高，還通過參與科研項(xiàng)目有一種成就感，所以非常積極投入。 吳良有：現(xiàn)階段面對(duì)慢阻肺的發(fā)病患病態(tài)勢(shì)和疾病負(fù)擔(dān)，我們還需要加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防工作，針對(duì)高危人群開展有針對(duì)性的干預(yù)。下一階段我們積極規(guī)劃在慢性病綜合防控項(xiàng)目中增加慢性呼吸系統(tǒng)疾病的內(nèi)容，爭(zhēng)取中央財(cái)政和各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的支持，從試點(diǎn)地區(qū)開始，對(duì)慢阻肺的高危人群開展早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作，探索適宜的技術(shù)并逐步推廣。 國(guó)家層面要組建專家團(tuán)隊(duì)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作，相關(guān)專業(yè)隊(duì)伍，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要明確工作職責(zé)，建立健康教育、健康促進(jìn)、篩查預(yù)防、干預(yù)指導(dǎo)、診療康復(fù)一體化的服務(wù)流程。同時(shí)要開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，獲得數(shù)據(jù)和循證支持，對(duì)國(guó)家開展相關(guān)工作的投入保障進(jìn)行測(cè)算，對(duì)獲得的健康效益、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益進(jìn)行評(píng)估，最終是要找到一個(gè)適合全國(guó)或者某個(gè)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況、群眾生活習(xí)俗、專業(yè)系統(tǒng)水平、財(cái)政保障能力的管理模式，將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、國(guó)家能負(fù)擔(dān)的篩檢技術(shù)轉(zhuǎn)化為公共衛(wèi)生措施，來有效防控慢阻肺為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。 常繼樂：當(dāng)前慢病防控工作迎來最好的機(jī)遇。政府把因慢性病造成的過早死亡作為重要工作指標(biāo)。國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要明確提出“到2020年，重大慢性病過早死亡率降低10%”的發(fā)展目標(biāo)；10月黨中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布的“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，提出到2030年重大慢性病過早死亡率要降低30%的目標(biāo)。政府有這樣的政策要求，老百姓有這樣的健康需求，所以我們?cè)谥贫》揽氐牟呗苑矫嬉苍诓粩嗟赝晟啤? 分級(jí)診療可以借鑒哪些模式 胡瑞榮： 隨著全民醫(yī)保體系的完善和醫(yī)療服務(wù)能力的提升，醫(yī)療剛性需求被激發(fā)出來，醫(yī)療服務(wù)量迅速增長(zhǎng)。雖然患者絕對(duì)數(shù)在增長(zhǎng)，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)量占比逐年下降，形成倒金字塔。我們希望通過建立分級(jí)診療制度逐漸把這個(gè)結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)過來，把“常慢多”病人和危急重癥急性期的病人留在基層。目前推進(jìn)分級(jí)診療有五種主要模式： 1.以慢病為切入點(diǎn)的分級(jí)診療模式，如福建廈門建立“慢病先行，三師共管”的慢病分級(jí)診療服務(wù)體系，基層管理師、全科醫(yī)生、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)師，三個(gè)人服務(wù)于一名患者，團(tuán)隊(duì)式簽約?；鶎邮自\制度建立“兩病”（高血壓和糖尿?。?dòng)“常慢多”，慢阻肺可以采用這種模式。 2.以構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體為主的分級(jí)診療模式。除了縱向醫(yī)聯(lián)體和橫向醫(yī)聯(lián)體，緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體外，還有單病醫(yī)聯(lián)體，如北京朝陽(yáng)的糖尿病醫(yī)聯(lián)體模式，慢阻肺管理可借鑒這種模式。建立醫(yī)聯(lián)體后，可把區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源重新進(jìn)行錯(cuò)位或者補(bǔ)位。如江蘇鎮(zhèn)江進(jìn)行了新的嘗試,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各醫(yī)院定位不同,相互之間形成一種服務(wù)鏈關(guān)系。 3.以家庭醫(yī)生簽約為主的分級(jí)診療模式。如上海形成“1+1+1”的簽約組合，即居民可選擇1家社區(qū)、1家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。家庭醫(yī)生既是居民健康守門人，也是費(fèi)用控制守門人。 4.以診療病種為抓手的分級(jí)診療模式。如安徽探索實(shí)施基于醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機(jī)制的打包支付方式。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部可以根據(jù)各自的工作量劃分收入，這樣三級(jí)醫(yī)院為提高效率會(huì)采取日間手術(shù)，病人自然轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。 5.以醫(yī)?；馂樽ナ值姆旨?jí)診療模式。如青海采用一些柔性手段，逐漸用醫(yī)保、價(jià)格等手段引導(dǎo)患者下沉。 慢阻肺 世衛(wèi)組織怎么說 ◆慢性阻塞性肺病（簡(jiǎn)稱慢阻肺，COPD）是一種以持續(xù)阻塞來自肺部的氣流為特征的肺部疾病。該疾病是一種阻礙正常呼吸的致命肺病，而且是不可逆的。 ◆它不僅僅是“吸煙者所患的一種咳嗽病”。 ◆“慢性支氣管炎”和“肺氣腫”將不再使用，它們現(xiàn)在包含在慢阻肺的診斷之中。 ◆根據(jù)世衛(wèi)組織的估計(jì)，有6500萬(wàn)人患有中等至嚴(yán)重程度的慢阻肺。2012年，有超過300多萬(wàn)人死于該病，占全球所有死亡數(shù)的6%。 ◆超過90%的慢阻肺死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家。 ◆過去，慢阻肺多見于男性；由于婦女吸煙人數(shù)增加，接觸室內(nèi)空氣污染的危險(xiǎn)上升，現(xiàn)在男性和女性幾乎沒有差別。 ◆2002年，慢阻肺排第五位主要死因。如果不采取措施，預(yù)計(jì)到2030年，慢阻肺將成為全世界第三位主要死因。