近日，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長孫虹公開表示，取消藥品加成、降低耗材及大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用等改革措施，預(yù)計(jì)將使該院今年的業(yè)務(wù)收入減少2億元。同時(shí)，鑒于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等配套改革措施一時(shí)難以到位，為了不降低醫(yī)務(wù)人員的收入，該院不得不將2016年的設(shè)備購置預(yù)算削減5000萬元，“醫(yī)院的發(fā)展勢必受到影響”。此消息公開后迅速引起業(yè)內(nèi)極大關(guān)注。 
　　按照國務(wù)院的要求，2017年將全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，在以取消藥品加成為突破口，同步實(shí)行提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革薪酬制度等路徑上，體量龐大的城市公立醫(yī)院將面對怎樣的局面，又能否承受“改革之重”？ 

　　“811”政策只是看上去很美？ 
　　——在已經(jīng)開展城市公立醫(yī)院改革的地方，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整很少能夠達(dá)到預(yù)期的補(bǔ)償效果 
　　2015年10月，國家衛(wèi)生計(jì)生委赴各地開展大督查和大調(diào)研，作為國務(wù)院確定由國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)的16項(xiàng)重要指標(biāo)之一，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作情況是大督查、大調(diào)研的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 
　　作為第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，長沙市有著較為豐富的醫(yī)療資源。國家衛(wèi)生計(jì)生委督查調(diào)研組在湖南省工作期間，該市尚未全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，長沙市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾坦言，當(dāng)時(shí)面臨的最大壓力就是藥品零差率銷售，因?yàn)樵撌谐鞘泄⑨t(yī)院歸屬情況較為復(fù)雜，既有市屬、省屬醫(yī)院，也有委屬委管醫(yī)院，取消藥品加成后醫(yī)院減少的收入數(shù)額巨大，如何構(gòu)建科學(xué)的補(bǔ)償渠道并保證補(bǔ)償?shù)轿?，成為最大的難題。 
　　2015年年底，長沙市出臺(tái)《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》，包括湘雅醫(yī)院在內(nèi)的城區(qū)首批20家公立醫(yī)院啟動(dòng)醫(yī)藥價(jià)格改革。當(dāng)?shù)孛襟w曾報(bào)道稱，改革啟動(dòng)的標(biāo)志性動(dòng)作就是自12月31日24時(shí)起實(shí)行藥品零差率銷售。 
　　僅僅半年后，改革就引起了風(fēng)波。今年9月，湖南省商務(wù)廳向湖南省醫(yī)改辦致函稱，該廳連續(xù)接到湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會(huì)和多家藥品流通企業(yè)的反映：“中南大學(xué)湘雅系醫(yī)院以長沙市開展城市公立醫(yī)院綜合改革后‘醫(yī)院藥品運(yùn)營成本和藥事管理費(fèi)用無處體現(xiàn)’為由，單方面要求藥品流通企業(yè)從2016年1月1日起承擔(dān)10%的藥品運(yùn)營成本和藥事管理費(fèi)用，否則不予支付藥品貨款。從6月開始，湘雅系醫(yī)院已經(jīng)連續(xù)3個(gè)月停付藥品貨款，這將嚴(yán)重影響藥品流通企業(yè)備貨和對醫(yī)院的藥品供應(yīng)，甚至引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)問題。” 
　　那么，實(shí)際情況到底如何？據(jù)孫虹披露，2016年第一季度，湘雅醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后增加的收入，僅能補(bǔ)償取消藥品加成、降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用后所減少收入的50.78%。盡管該省隨后再次對部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，該院1月～8月的補(bǔ)償比例達(dá)到53%，但仍遠(yuǎn)未達(dá)到相關(guān)文件規(guī)定的80%。 
　　按照醫(yī)改的基本路徑設(shè)計(jì)，公立醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院減少收入的80%通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以補(bǔ)償，10%由政府落實(shí)投入責(zé)任予以補(bǔ)償，其余10%由醫(yī)院通過加強(qiáng)管理、降低成本自行消化，這幾乎是各地的“規(guī)范動(dòng)作”，也被業(yè)內(nèi)簡稱為“811”政策。 
　　一位大型公立醫(yī)院院長向記者坦言：“由醫(yī)院通過降低成本等措施來解決，說直白一點(diǎn)，就是讓醫(yī)院‘認(rèn)虧’10%，但政府投入責(zé)任是否落實(shí)到位、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是否調(diào)整到位由誰來監(jiān)督？其中任何一項(xiàng)出現(xiàn)‘缺斤少兩’都將給醫(yī)院帶來巨大的運(yùn)行壓力?！痹谀壳耙呀?jīng)開展城市公立醫(yī)院改革的地方，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整能夠達(dá)到預(yù)期補(bǔ)償效果的很少，需要醫(yī)院自行消化的收入減損遠(yuǎn)不止10%。 
　　這位院長說，“811”政策看上去很美，但通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償收入減少的80%這一項(xiàng)很難做到?！拔抑钡浆F(xiàn)在都忘不了幾年前北京市曾因?yàn)樽o(hù)理價(jià)格過低，試圖將7元~10元的護(hù)理價(jià)格提高至90元，遭到社會(huì)輿論的強(qiáng)烈質(zhì)疑?，F(xiàn)在一次性扭轉(zhuǎn)已經(jīng)扭曲多年的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，很難實(shí)現(xiàn)，基本上采取的都是緩沖法?！?nbsp;
　　醫(yī)院被逼無奈？ 　
　　——大型公立醫(yī)院面臨的補(bǔ)償問題尤為突出 
　　一位企業(yè)界人士將湘雅系醫(yī)院主張的藥品運(yùn)營成本和藥事管理費(fèi)，形容為直接索要10%的扣點(diǎn)，“這確實(shí)會(huì)給流通企業(yè)帶來難以承受的成本增加，但走到這一步，說明醫(yī)院也真的到了被逼無奈的地步。這不禁讓人想起去年的履約保證金事件，其實(shí)二者背后的真正原因都是醫(yī)院取消藥品加成后面臨的運(yùn)營困境”。 
　　據(jù)了解，2015年10月，江蘇省全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，所有城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成。隨后，江蘇省人民醫(yī)院通知所有在用藥品的生產(chǎn)企業(yè)，為保障藥品供應(yīng)質(zhì)量和患者用藥安全，該院在年度銷售額的基礎(chǔ)上，每個(gè)品種按照8%的比例收取藥品供應(yīng)履約保證金，單品種30萬元封頂。因無法通過內(nèi)部合規(guī)審查，部分大型跨國醫(yī)藥公司的藥品在該院被停用，一度鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。 
　　今年10月，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院有員工向媒體反映，自實(shí)行藥品零加成后，急診科獎(jiǎng)金減半，護(hù)士長因獎(jiǎng)金大幅降低而拒領(lǐng)獎(jiǎng)金，30多名急診科醫(yī)護(hù)人員聚集在醫(yī)院共和樓前，向醫(yī)院討要說法。 
　　雖然該院向記者表示，醫(yī)院一直嚴(yán)格遵守國家不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤、不準(zhǔn)開單提成等規(guī)定，急診科獎(jiǎng)金下降與藥品零差率銷售沒有直接關(guān)系。但該院員工還是認(rèn)為，“因?yàn)榧痹\不像病房靠手術(shù)或者其他掙錢，藥品零利潤了，我們的效益也受到了影響”。 
　　一位不愿透露姓名的醫(yī)改專家認(rèn)為，這些事件說明，開展綜合改革、取消藥品加成后的科學(xué)補(bǔ)償問題給不少醫(yī)院帶來了不少“狀況”，特別是一定區(qū)域內(nèi)業(yè)務(wù)量、藥品收入巨大的大型公立醫(yī)院，面臨的問題尤為突出。各地調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，究竟能為公立醫(yī)院減少的收入帶來多大的補(bǔ)償貢獻(xiàn)，鮮有整體和全面的測算。 
　　對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員曹健表示，從已執(zhí)行藥品零差率銷售的公立醫(yī)院運(yùn)營情況來看，絕大多數(shù)都面臨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位的情況。他根據(jù)25家中央和部屬醫(yī)院2014年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，平均每家醫(yī)院每年的藥品結(jié)余收入為1.8億元，醫(yī)療服務(wù)收入約為4.5億元，即使在檢查收入不下降的情況下，平均醫(yī)療服務(wù)價(jià)格至少要提高40%以上才能彌補(bǔ)取消藥品加成帶來的損失，“實(shí)現(xiàn)起來相當(dāng)困難”。而東部某省一家大型公立醫(yī)院的院長推測，取消藥品加成后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整所能補(bǔ)償?shù)谋壤軌蜻_(dá)到60%就已經(jīng)非常不錯(cuò)了。 
　　藥事管理和服務(wù)價(jià)值何以體現(xiàn)？ 
　　——醫(yī)院成了藥品供應(yīng)商的“免費(fèi)代銷點(diǎn)” 
　　不久前，山東省衛(wèi)生計(jì)生委在全省范圍內(nèi)推開城市公立醫(yī)院綜合改革。該委相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，在精確測算調(diào)整總量的基礎(chǔ)上，多個(gè)政府部門通過大半年時(shí)間集中辦公，對數(shù)千項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做出調(diào)整，并針對用藥量較大的?？漆t(yī)院新增部分服務(wù)項(xiàng)目；改革后，該省各大醫(yī)院服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶來的補(bǔ)償比例，平均達(dá)到80%左右，基本實(shí)現(xiàn)政策設(shè)計(jì)的初衷。根據(jù)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、山東省立醫(yī)院向記者提供的數(shù)據(jù)，兩家醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償比例分別達(dá)79.9%和79.1%。 
　　不過，也有專家表示，體量龐大的大型城市公立醫(yī)院，每年的藥品銷售額可高達(dá)幾億元甚至十幾億元，湘雅系醫(yī)院提出的藥品運(yùn)營成本和藥事管理費(fèi)用確實(shí)是一筆不小的支出。在目前各地慣行的補(bǔ)償體系重構(gòu)中，雖然提高了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，但藥品管理和藥事服務(wù)的成本確實(shí)沒有得到合理體現(xiàn)。 
　　據(jù)湘雅醫(yī)院估算，維持該院每年20多億元銷售額的藥品流通和使用，相關(guān)人力、設(shè)備及工作用房等方面的成本每年約需6000萬元，藥品的倉儲(chǔ)、物流配送、自然損耗等方面的消耗成本約3000萬元，僅兩項(xiàng)直接成本每年就需投入近億元。此外，藥師指導(dǎo)合理用藥及使用過程中的檢測和觀察等，也是醫(yī)院付出的間接成本。 
　　孫虹表示，取消藥品加成后，現(xiàn)行政策并未考慮到這方面的成本補(bǔ)償，所以藥品零差率銷售實(shí)際上是負(fù)差率銷售，醫(yī)院就像是藥品供應(yīng)商的“免費(fèi)代銷點(diǎn)”。 
　　“國家隊(duì)”成了被遺忘的孩子？ 
　　——“八路大軍辦醫(yī)院”，沒人愿意拿自家的米接濟(jì)別家的孩子 
　　“八路大軍辦醫(yī)院”，是業(yè)內(nèi)對大型公立醫(yī)院復(fù)雜歸屬的形象描述。專家表示，正是因?yàn)閺?fù)雜的歸屬性質(zhì)，才導(dǎo)致目前取消藥品加成的改革，在北京市這樣的城市難以全面開展和推進(jìn)，地方財(cái)政不僅有面對巨大補(bǔ)償數(shù)額的壓力，也有“拿自家米接濟(jì)別家孩子”的不情愿。 
　　作為44家委屬委管醫(yī)院之一，位于湖南省長沙市的湘雅醫(yī)院并不是地方政府的預(yù)算管理單位，孫虹表示，醫(yī)院在改革中沒有獲得當(dāng)?shù)刎?cái)政給予地方醫(yī)院的補(bǔ)償政策，同時(shí)中央財(cái)政的補(bǔ)償也未到位。出生“高貴”的湘雅醫(yī)院似乎成了被人遺忘的孩子。 
　　44家委屬委管醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院25家，專科醫(yī)院19家。國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍提出，委屬委管醫(yī)院基本為三甲醫(yī)院，集中了各種優(yōu)質(zhì)資源，服務(wù)對象覆蓋全國，承擔(dān)了多種學(xué)科的疑難雜癥診治和高水平醫(yī)學(xué)研究。有25家醫(yī)院業(yè)務(wù)收入超過20億元，其中最高的已超過60億元。但與其他公立醫(yī)院一樣，業(yè)務(wù)收入中藥品和衛(wèi)生材料物耗等占比過高，結(jié)構(gòu)亟待優(yōu)化；城市公立醫(yī)院改革全面推開在即，“國家隊(duì)”醫(yī)院也已陸續(xù)納入屬地化改革。 
　　應(yīng)亞珍坦言，“國家隊(duì)”醫(yī)院確實(shí)在改革中遇到了一些特殊的困難，一些省份規(guī)定取消藥品加成的財(cái)政補(bǔ)償部分不包括“國家隊(duì)”，同時(shí)由于“國家隊(duì)”醫(yī)療服務(wù)能力領(lǐng)先，在新藥、新技術(shù)使用上都有一定的特殊性，取消藥品加成帶來的財(cái)務(wù)影響又可能會(huì)超過一般地方醫(yī)院。如果在改革中不充分考慮這些客觀情況，必然嚴(yán)重影響“國家隊(duì)”醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，把補(bǔ)償負(fù)擔(dān)過多地推給醫(yī)院內(nèi)部消化，醫(yī)院將不堪重負(fù)。 
　　“沒有聯(lián)動(dòng)，改革難以成功?！睉?yīng)亞珍說，“國家隊(duì)”醫(yī)院參與改革，須實(shí)現(xiàn)中央與省級改革方案上的銜接和協(xié)調(diào)，以及醫(yī)藥采購機(jī)制改革、醫(yī)保政策和支付方式改革與醫(yī)療改革的聯(lián)動(dòng)?！拔瘜傥茚t(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭，在改革與發(fā)展兩個(gè)方面，必須與地方醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)?？傊痪湓挘筢t(yī)院取消藥品加成，這本經(jīng)不好念?！?