9月19日，對“湘雅二院拒收長沙市醫(yī)?；颊摺边@一新聞，本版刊發(fā)了相關(guān)專家的觀點(diǎn)文章，得到了業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。而焦點(diǎn)則指向了大家普遍關(guān)心的“醫(yī)保總額預(yù)付”和支付方式改革，為此，我們邀請業(yè)內(nèi)人士繼續(xù)深入討論這一話題。
　　上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院白 潔：不宜簡單用金額束縛醫(yī)院 
　　長沙市實(shí)施的供方支付方式是我國普遍施行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，被習(xí)慣稱為“總額預(yù)付制”下的報(bào)銷制度，即每個(gè)醫(yī)院在每個(gè)結(jié)算年中可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過總額的費(fèi)用醫(yī)?；鸩桓采w，由醫(yī)院自行承擔(dān)；且病人在醫(yī)院產(chǎn)生、應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，先由醫(yī)院預(yù)先支付，然后再向醫(yī)保管理部門申報(bào)報(bào)銷款項(xiàng)。 
　　在此次事件中，我們可以看到兩個(gè)突出的矛盾：一是醫(yī)院需要先行墊付病人的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院墊付太多，無法繼續(xù)墊付，以至于拒收病人；二是給醫(yī)院的醫(yī)保額度有上限規(guī)定，額度用完后，醫(yī)院也無法再繼續(xù)收治醫(yī)保病人。 
　　由醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用的做法，不符合“預(yù)付”概念?，F(xiàn)在能做到費(fèi)用預(yù)付下?lián)艿牡胤竭€非常少，以上海市為例，上海市醫(yī)保管理辦公室每年4～5月下達(dá)當(dāng)年的醫(yī)?？傤~指標(biāo)，并調(diào)整醫(yī)保預(yù)付的費(fèi)用撥付時(shí)間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，而且每月?lián)芨犊梢宰屷t(yī)院在總額控制時(shí)每月均勻分?jǐn)?，不至于將超支壓力都留在年底?nbsp;
　　從理論上講，總額控制可以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)意識，醫(yī)院通過縮短平均住院日、加快病人周轉(zhuǎn)率等等，控制每位病人的醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療和不合理收費(fèi)。但作為一種控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長很好的理念，總額預(yù)付需要更科學(xué)的總額測算方法和管理方法?，F(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷制度在如何確定每家醫(yī)院的份額問題上，主要以前三年平均醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，這種單一的測算方法無形中鼓勵(lì)醫(yī)院做大費(fèi)用的盤子、擴(kuò)大規(guī)模，如此才有可能在未來獲得更多的份額，顯然這與醫(yī)改初衷相背離。而應(yīng)在考慮服務(wù)費(fèi)用的同時(shí)，考慮服務(wù)人次和治療同類病人的平均費(fèi)用，即成本效果分析；考慮醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和更加綜合的病種難度指標(biāo)，如病種組合指數(shù)。 
　　此外，還應(yīng)該注意總額預(yù)付制對醫(yī)院新技術(shù)引進(jìn)與學(xué)科發(fā)展的桎梏，這些在政策設(shè)計(jì)時(shí)也應(yīng)該考慮到。不能簡單用金額限制，束縛醫(yī)生的手腳、束縛醫(yī)院的發(fā)展。
　　上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院管理研究中心羅 莉：精細(xì)化管理避免“副作用” 
　　從三方利益相關(guān)者的角度來看，實(shí)施總額預(yù)付制有利有弊，需要精細(xì)化的管理來確保其能達(dá)到合理控費(fèi)的目的，盡量避免“副作用”。 
　　實(shí)施總額預(yù)付制，第三方按照契約付給醫(yī)方相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，若實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出了契約額度，則由醫(yī)方買單。醫(yī)院在收入總量固定的情況下，會主動增強(qiáng)成本控制意識，避免不必要的成本消耗；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得到進(jìn)一步約束，避免過度醫(yī)療，醫(yī)療費(fèi)用能得到有效控制。 
　　從各國相關(guān)分析可知，醫(yī)保費(fèi)用快速增長的主要原因是多方面的，如人口老齡化趨勢加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫(yī)療技術(shù)和新藥等的使用；患者“無序”就醫(yī)等。由以上原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升，醫(yī)方難以單方面控制?？傤~預(yù)付制的補(bǔ)償方式卻容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者，降低醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、放棄最優(yōu)治療方案等現(xiàn)象。因此，既要控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總量，又要調(diào)整支付結(jié)構(gòu)。 
　　另外，不同級別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，其職能不盡相同，診治患者群體不同，醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成也有較大差異。例如，以骨科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院，其醫(yī)療成本中，由于涉及高值醫(yī)療耗材，則其人均住院費(fèi)用可能比內(nèi)科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院高。因此，須實(shí)行精細(xì)化管理，分析不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的動態(tài)變化，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理水平。 
　　患者在三方博弈中處于比較弱勢的地位。近期，湘雅二院公開拒收長沙市醫(yī)?；颊呷朐菏录闶强傤~預(yù)付制的“副作用”。求醫(yī)心切的醫(yī)保患者，只能選擇以自費(fèi)的形式入住或者外出求醫(yī)。此種情況下，醫(yī)保費(fèi)用雖然得到控制，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻不見降低。
　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡 敏：建立超支分擔(dān)機(jī)制十分必要 
　　醫(yī)保方定位于服務(wù)購買者，就要求其在預(yù)算約束下努力達(dá)成參保者利益的最大化，不僅要進(jìn)行費(fèi)用控制，更要以服務(wù)績效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計(jì)的核心目標(biāo)。只有引導(dǎo)供方服務(wù)效率和質(zhì)量并重，才有可能實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制及保障參保者利益的雙重目標(biāo)。 
　　加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性 
　　制定和調(diào)整預(yù)算的過程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保方應(yīng)主動將服務(wù)價(jià)格和數(shù)量的期望值或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)納入預(yù)算。上海市醫(yī)保在實(shí)施總額預(yù)算之初，主要延續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮激勵(lì)作用，之后幾年不斷調(diào)整，將服務(wù)人口特征、機(jī)構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。 
　　因此，在確定對供方的支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除考慮人群變化、物價(jià)上漲、技術(shù)發(fā)展、疾病譜改變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的合理性和差異性，扣除其為了“擴(kuò)盤” 而發(fā)生的不合理費(fèi)用，同時(shí)也認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、服務(wù)質(zhì)量等不同所造成的成本差異。 
　　發(fā)揮總額預(yù)付制激勵(lì)機(jī)制作用 
　　既要在服務(wù)發(fā)生前對預(yù)算金額有所限定，也需將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定與服務(wù)量完成情況相匹配，并以合約形式固化。在供方達(dá)到服務(wù)量目標(biāo)情況下，由于其通過自身管理和服務(wù)的調(diào)整所獲得的實(shí)際服務(wù)成本與預(yù)算的結(jié)余差額部分應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制激勵(lì)機(jī)制最為基本的要素，但這在一些地區(qū)的實(shí)際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。 
　　在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強(qiáng)的約束力，更有利于提升效率和節(jié)約成本。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整可能低于患者的實(shí)際需求和供方的預(yù)期，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而此時(shí)建立一定的超支分擔(dān)機(jī)制十分必要，但仍應(yīng)以合理的服務(wù)量而非實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用作為結(jié)算的判定標(biāo)準(zhǔn)。 
　　建立“按績效支付”的管理體制 
　　目前各地醫(yī)?；饘︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的考核往往限于次均費(fèi)用、住院床日等反映資源消耗的指標(biāo)，建議同時(shí)加入用藥與癥狀符合程度、與診療規(guī)范符合程度、低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率、疾病的治愈率、醫(yī)療費(fèi)用中患者自負(fù)比例等與治療結(jié)果及患者利益直接相關(guān)的指標(biāo)。在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體績效進(jìn)行全面評價(jià)基礎(chǔ)上對預(yù)留的預(yù)算資金進(jìn)行支付和分配，這是規(guī)避總額預(yù)付質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。