新一輪醫(yī)改啟動以來，我國的基本藥物制度已走過7年歷程，目前已覆蓋全國所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及絕大部分村衛(wèi)生室。然而，在目前各地對基本藥物目錄進行大幅增補，全面取消藥品加成逐步推開，公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制尚未調(diào)整到位的大背景下，人們不禁思考：基本藥物制度能否承擔控制費用等諸多重任？如何回歸保證公平性、可及性的制度設(shè)計本意？ 
　　新模式下基層合理用藥水平提高 
　　“跟幾年前相比，工作內(nèi)容和收入來源都發(fā)生巨大的變化，全部配備使用基本藥物，全部通過采購平臺集中采購，全部實行藥品零差率銷售。人員工資的80%由財政核定撥付。”東部某省一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長對記者說，醫(yī)改帶給他最直觀的感受，就是實行基藥制度之后帶來的一系列變化，這些變化都是“革命性”的。 
　　2009年8月，國家基本藥物制度開始實施。相關(guān)規(guī)定要求：通盤考慮生產(chǎn)、定價、招標、流通、配送、使用、報銷等各個環(huán)節(jié)，確?；舅幬锓€(wěn)定生產(chǎn)和充足供應(yīng)，確?；舅幬飪r格降低和質(zhì)量安全，確保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行合理補償。2011年，我國所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備使用基本藥物，并取消藥品加成，基本藥物制度初步建立，切斷基層以藥補醫(yī)的收入鏈條。同時，各地通過不同形式落實政府投入責任，探索建立新的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行補償機制，實施基層綜合改革。隨后的幾年，基本藥物制度又覆蓋了全國絕大多數(shù)的村衛(wèi)生室。 
　　伴隨著基藥制度的實施，我國的第一版《國家基本藥物目錄》納入了包括化學藥品和生物制品、中成藥在內(nèi)的307種基本藥物；2013年，原衛(wèi)生部發(fā)布《國家基本藥物目錄》（2012年版），將國家基本藥物品種數(shù)增加至520種。我國還針對每一版《國家基本藥物目錄》發(fā)布了臨床應(yīng)用和處方集，通過各種形式加強基層合理用藥培訓(xùn)。 
　　這位衛(wèi)生院院長告訴記者，他所在的衛(wèi)生院于2011年開始執(zhí)行基本藥物制度，目前共配備了400余種藥品，全部為國家基本藥物目錄和該省增補目錄中的品種?！叭h統(tǒng)一了基本藥物的購進渠道，在匯總?cè)?zhèn)50多個衛(wèi)生室的購藥清單后，由衛(wèi)生院每月兩次上報采購計劃，藥款由縣里統(tǒng)一從衛(wèi)生院的賬戶中劃走，我們?nèi)滩灰婂X?！痹谛碌倪\行模式下，鄉(xiāng)、村兩級的藥品質(zhì)量安全得到保障，合理用藥的水平明顯提高。 
　　華中科技大學同濟醫(yī)學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，通過實行藥品零差率銷售、省級集中采購等一系列政策，實施基本藥物制度在有效降低藥品價格、促進合理用藥等方面發(fā)揮了一定的積極作用，特別是在國家啟動新一輪醫(yī)改的背景下，作為撬動基層綜合改革的“起點”和“支點”，國家基本藥物制度已經(jīng)取得了階段性的成果。 
　　但包括陳昊在內(nèi)的不少業(yè)內(nèi)專家也表示，在肯定成績的同時，也要看到改革仍然存在的問題和不足，“國家基本藥物制度應(yīng)該在適當?shù)臅r機做調(diào)整”。 
　　最大煩惱便宜好用的藥總斷貨 
　　“破傷風抗毒素從去年開始就不好買了，斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)了多次缺貨，雖然平時用量并不大，可一旦出現(xiàn)需要免疫注射的外傷患者就抓瞎了。”前述衛(wèi)生院院長說，在最近一段時間的采購過程中，生產(chǎn)廠家總是將破傷風抗毒素與其生產(chǎn)的其他藥品捆綁銷售?！捌苽L抗毒素很便宜，幾元一支，但捆綁的其他藥品就很貴了，而且很多都是用不上或儲備充足的藥品?！?nbsp;
　　該衛(wèi)生院所在縣從2011年開始實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)鄉(xiāng)村一體化管理。全鎮(zhèn)50余個村衛(wèi)生室、80余名鄉(xiāng)村醫(yī)生全部由該衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，同步執(zhí)行基本藥物制度。一名村醫(yī)告訴記者，該衛(wèi)生室共配備了70多種基本藥物，基本可以滿足村民日常小病用藥需求，但仍有部分必需藥品配不上?！懊擅撌⑹侵委熜焊篂a的常用藥，從今年春季開始就一直進不到，夏秋季節(jié)是腸道疾病的高發(fā)季節(jié)，我們只能建議家長到藥店或衛(wèi)生院去買藥。” 
　　村民常用的感冒清熱顆粒、板藍根沖劑等基本藥物在該縣也一直處于供應(yīng)緊張的狀態(tài)?！昂芏鄷r候都不能足額配送，有時甚至根本就買不到?！鼻笆鲂l(wèi)生院院長說，“這些藥品的一個共同特點是便宜又好用，但就是因為太便宜了，企業(yè)掙不到錢就沒有生產(chǎn)積極性了”。 
　　部分基本藥物的短缺并不是個別現(xiàn)象，中部某省多位基層醫(yī)生告訴記者，阿托品、納洛酮等搶救藥品在當?shù)匾呀?jīng)缺貨很長時間。“在省級采購平臺定購了藥品，但一些用量小或價格偏低的品種卻長時間不能配送，詢問配送公司，得到的答復(fù)就是沒貨?！卑不帐∧承l(wèi)生院院長說，“這種情況在一體化管理的村衛(wèi)生室更加普遍，可能是衛(wèi)生室采購數(shù)量較少，路途較遠等因素影響了配送公司的利益”。 
　　2014年，國家衛(wèi)生計生委對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用政策做出調(diào)整，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按省級規(guī)定和要求，從醫(yī)保或新農(nóng)合藥品報銷目錄中配備使用一定數(shù)量或比例的非基本藥物，以滿足患者用藥需求。 
　　“國家和省里都放開了政策，但市里一直沒有開口子，衛(wèi)生院、衛(wèi)生室只能配備使用基本藥物。”前述東部某省衛(wèi)生院院長坦言，“目錄里的搶救藥經(jīng)常買不到，只能自己買些注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，用來處理藥物過敏反應(yīng)、嚴重急性哮喘等。雖然入不了賬，但一直都是零差率銷售。”該衛(wèi)生院負責管理的村衛(wèi)生室，也都在銷售非基本藥物，同樣一直是線下采購、體外循環(huán)，大多是從藥材公司進貨，數(shù)量多達幾十種甚至上百種，“但村醫(yī)是否加價銷售、加價多少很難監(jiān)管”。 
　　該省曾明確要求，鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在目錄外配備醫(yī)保藥品，品種數(shù)和采購金額均不得超過20%，但記者走訪該省多個縣的多家衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)，基本藥物的配備比例普遍遠遠低于政策要求。在一家配備了200多種藥品的村衛(wèi)生室里，基本藥物只有不到30種，占比不足20%?！耙蚕攵嘤没舅幬铮芏嗨幎假I不到；老百姓也不知道什么叫基本藥物，能治病、不加價就行。”一位村醫(yī)說。 
　　“基本”變“基層”目錄大幅擴容帶來困惑 
　　基本藥物制度建立以來，各地各級醫(yī)療機構(gòu)都在推動執(zhí)行。如山東省在2011年提出，三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于基本藥物品種總數(shù)的70%，基本藥物銷售額占比不低于17%；二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院配備基本藥物品種數(shù)不低于80%，銷售額占比不低于35%。國家衛(wèi)生計生委提出，鼓勵縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物，逐步實現(xiàn)各級各類醫(yī)療機構(gòu)全面配備并優(yōu)先使用基本藥物。 
　　然而，山東省一家縣級醫(yī)院的院長告訴記者，縣級公立醫(yī)院基本藥物銷售額占比很難達到要求，“能夠達到30%就不錯了”。一位醫(yī)改專家則告訴記者，基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“退潮”的現(xiàn)象并不少見，從全國范圍看，基本藥物在各級醫(yī)療機構(gòu)的配備使用情況都不太理想。原因在于取消藥品加成，科學合理的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制并未真正建立，醫(yī)醫(yī)院也沒有使用基本藥物的積極性，加之國家缺乏鼓勵優(yōu)先使用的實際措施，導(dǎo)致基本藥物的可及性出現(xiàn)問題。 
　　基本藥物制度實施之初曾被人視為“基層藥物制度”，因為政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得配備使用目錄之外的非基本藥物。安徽省一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長坦言，基本藥物制度最初在一定程度上限制了基層機構(gòu)開展基本醫(yī)療服務(wù)，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病用藥和上級醫(yī)院不一致，給群眾在基層醫(yī)院復(fù)診取藥造成不便。北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任表示：“基本藥物不是最便宜的藥物，更不應(yīng)等同于基層用藥。基本藥物應(yīng)該是性價比最好的、國家提供補貼的藥物。” 
　　專家表示，患者在基層買不到大醫(yī)院使用的藥品，同時定價機制的扭曲又使部分便宜又好用的藥品經(jīng)常短缺，這在一定程度上導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備的藥品難以滿足群眾的用藥需求，因此各地都對國家基本藥物目錄進行了大規(guī)模擴容。 
　　2009年版《國家基本藥物目錄》發(fā)布后，各地在307種藥品的基礎(chǔ)上紛紛進行增補。即使2012年版《國家基本藥物目錄》擴充到了520種藥品，仍有不少省份繼續(xù)大舉擴容，數(shù)量最多的是新疆維吾爾自治區(qū)，增補藥品達535種，成為首個基本藥物突破1000種的省區(qū)；安徽省公布公立醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄，將目錄擴充至1118種藥品。專家表示，這樣就會使基本藥物制度逐漸失去“基本”的意義。 
　　北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心管曉東博士說，我國基本藥物制度自建立之初，就一直依附于三大醫(yī)保體系，保障水平的不一致，導(dǎo)致基本藥物對于不同參保人群的公平性和可及性很難一致。陳昊也認為，我國的基本藥物目錄本質(zhì)上更像是醫(yī)保報銷目錄，只不過報銷比例高于其他醫(yī)保藥品，但這對于鼓勵優(yōu)先使用基本藥物的作用并不大。 
　　控費PK兜底制度如何回歸設(shè)計初衷 
　　一位曾參與基本藥物制度建立前基礎(chǔ)調(diào)研的專家表示，我國在進行基本藥物制度設(shè)計時，曾明確將保障人民群眾公平、及時獲得安全、必需、有效、價廉的基本藥物放在首位。但在推行過程中，基本藥物制度被賦予過多控制醫(yī)療費用的期望，逐漸不堪重負。 
　　陳昊建議，國家基本藥物制度應(yīng)該向“把目錄做小”的方向發(fā)展，向保障全民基本用藥公平可及的制度本意轉(zhuǎn)變，更加注重制度的兜底作用而非控費職能，“從籌資、支付、使用、動態(tài)調(diào)整等方面，調(diào)整制度設(shè)計的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)”。 
　　管曉東同樣認為，基本藥物制度應(yīng)該充分考慮國家發(fā)展水平、疾病病種構(gòu)成、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平、投入產(chǎn)出效益等因素，組織專家科學遴選藥物品種，在保證質(zhì)量和療效的前提下向全民公平提供，“保障即使最貧困的人群、最偏遠的地區(qū)都能用上”。
　　近年來，安徽、廣東、廣西的部分地區(qū)針對部分慢性病患者需求，將部分藥物作為公共產(chǎn)品以全額保障的形式向居民免費提供，真正實現(xiàn)了基本藥物公平可及、人人享有。安徽省合肥市廬陽區(qū)依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對轄區(qū)戶籍的糖尿病、高血壓患者實行基本藥物全額保障治療，明確了單品限價、總額核定、區(qū)域調(diào)劑的總原則，每年所需資金由區(qū)財政專項安排，符合條件的患者向所在地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出申請，審核通過后，由全科醫(yī)生建立全額保障基本藥物治療人員臺賬和健康檔案，并根據(jù)患者情況確定免費藥物品種，填寫領(lǐng)藥卡，開具處方，患者按月憑卡和處方領(lǐng)取免費藥品。 
　　提供免費藥物所需資金具體從何來？據(jù)記者了解，在已經(jīng)探索開展相關(guān)基本藥物全額保障的地方，資金來源渠道不一，有的是專項財政資金，有的主要來源于新農(nóng)合基金。 
　　管曉東建議，國家應(yīng)探索針對基本藥物進行獨立的供應(yīng)保障籌資，確定每年的籌資額度，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，由政府全額撥付或從醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤徒痤~，甚至新增醫(yī)保資金作為基本藥物供應(yīng)保障基金，納入預(yù)算管理、?？顚Ｓ?。