按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）作為國(guó)際上公認(rèn)比較先進(jìn)的支付制度之一，目前僅在我國(guó)城市地區(qū)的部分三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，在農(nóng)村地區(qū)還沒(méi)有可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。相關(guān)專家認(rèn)為，云南省楚雄彝族自治州祿豐縣開展的DRGs支付方式改革，探索出了一條適合我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)合支付方式改革之路，同時(shí)也撬動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院改革。 
　　■醫(yī)保先行實(shí)現(xiàn)“軟著陸” 
　　近日，參加完由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主辦的新農(nóng)合支付方式改革聯(lián)系點(diǎn)培訓(xùn)班之后，云南省曲靖市的幾名新農(nóng)合工作人員坐在一起，討論如何將祿豐縣新農(nóng)合DRGs支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)復(fù)制過(guò)來(lái)。 
　　在他們眼中，DRGs作為一種“更為高級(jí)”的管理工具，不僅有著更為復(fù)雜的實(shí)施路徑，也對(duì)管理方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求。“大家的結(jié)論是要實(shí)施DRGs，但操作過(guò)程有點(diǎn)復(fù)雜。”其中一位工作人員表示，當(dāng)前新農(nóng)合普遍面臨醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的困境，雖然新農(nóng)合籌資年年增加，但小步快跑仍趕不上醫(yī)藥費(fèi)用支出的步伐。池子里的水增長(zhǎng)緩慢，實(shí)現(xiàn)合理灌溉又能發(fā)電產(chǎn)生效益，需要建立一套合理的支付體系。 
　　目前，曲靖市已決定在全市范圍內(nèi)實(shí)施DRGs支付方式改革；而在云南省，DRGs也被該省衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)推薦在全省范圍內(nèi)鋪開。 
　　祿豐縣是一個(gè)傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)縣。雖然縣域內(nèi)零星分布一些冶煉、礦產(chǎn)企業(yè)，但近年來(lái)經(jīng)濟(jì)并不景氣，縣財(cái)政收入有限，也影響了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。該縣人民醫(yī)院的幾棟樓都是上世紀(jì)修建的。 
　　曾因腹股溝斜疝在祿豐縣人民醫(yī)院住院的李欽賢表示，不用等太長(zhǎng)時(shí)間就能做上手術(shù)讓他感到驚訝，更驚訝的是出院之后看到的結(jié)算單。結(jié)算單顯示，他此次住院的總醫(yī)療費(fèi)用為6246元，扣除500元的起付線后，剩下所有的費(fèi)用按照政策規(guī)定80%報(bào)銷，最終他個(gè)人總共自付1626元，實(shí)際補(bǔ)償比例接近74%。 
　　由于看病便宜，更多的患者選擇在縣域內(nèi)就醫(yī)。從2013年到2015年，該院從新農(nóng)合獲得的收入從4837萬(wàn)元增長(zhǎng)到5428萬(wàn)元，轉(zhuǎn)院患者則從2013年的1683人減少到2015年的1400人。 
　　“除了執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的醫(yī)改動(dòng)作之外，祿豐縣的支付方式改革是在沒(méi)有任何特殊政策照顧之下推行起來(lái)的?！眹?guó)家新農(nóng)合專家指導(dǎo)組副組長(zhǎng)王祿生表示，祿豐縣的改革突出體現(xiàn)為醫(yī)保先行，以醫(yī)保支付為抓手，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，降低成本，獲得結(jié)余，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用控制和機(jī)制轉(zhuǎn)變的“軟著陸”。 
　　■分配導(dǎo)向讓醫(yī)務(wù)人員獲益 
　　祿豐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任羅銘艷興奮地描繪即將開展的冠脈介入治療項(xiàng)目。這個(gè)項(xiàng)目對(duì)祿豐縣人民醫(yī)院而言，曾經(jīng)是可望而不可即的，代表了高精尖，也意味著巨大的投入?！肮馐琴?gòu)買設(shè)備就要花幾百萬(wàn)元?！绷_銘艷說(shuō)，開展此類治療既能方便本地患者，也能減輕新農(nóng)合基金壓力，為此獲得了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大力支持。據(jù)她介紹，改造手術(shù)室、購(gòu)買設(shè)備、培訓(xùn)醫(yī)生所需要的資金，主要來(lái)自醫(yī)院從新農(nóng)合得到的結(jié)余。 
　　該院還將職工主動(dòng)控費(fèi)結(jié)余部分的5%獎(jiǎng)勵(lì)給科室，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的收入逐年上漲目標(biāo)。2013年、2014年、2015年職工待遇較上年分別增長(zhǎng)12.5%、13.39%、14.28%。 
　　“2015年，在職職工人均工資收入9.1萬(wàn)元，全院勞務(wù)性支出占總支出的40.08%?！痹撛涸洪L(zhǎng)劉汝艷說(shuō)，通過(guò)待遇留人的目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)。雖然醫(yī)院整體的硬件條件與發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院相比稍顯落后，但近幾年醫(yī)務(wù)人員離職、跳槽的并不多，最重要的原因在于改革讓大家有了更多的獲得感。 
　　據(jù)了解，自從該院于2013年1月開展新農(nóng)合DRGs改革以來(lái)，歷年皆有結(jié)余，3年累計(jì)結(jié)余972萬(wàn)元。劉汝艷說(shuō)，這筆錢并不是賣藥所得的收入，或者通過(guò)大處方、大檢查所得的費(fèi)用，而是靠合理診療、精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)的效益和純收入。 
　　根據(jù)祿豐縣提供的材料，從實(shí)際墊付和補(bǔ)償費(fèi)用來(lái)看，2015年該縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照DRGs運(yùn)行的墊付減免資金和合管辦撥付的補(bǔ)償資金差距不大，縣醫(yī)院通過(guò)費(fèi)用控制降低成本結(jié)余率為6.89%、中醫(yī)院結(jié)余率為9.4%，縣二院結(jié)余率為5.5%。成本控制成為這3家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)結(jié)余的法寶，也是這3家醫(yī)院發(fā)展的生命線。 
　　■路雖難走但更接地氣 
　　從2013年開始，祿豐縣的縣級(jí)醫(yī)院開始取消藥品加成，醫(yī)院的收入渠道只剩下政府補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。祿豐縣政府采取了一些措施加大對(duì)醫(yī)院的投入，縣財(cái)政全額負(fù)擔(dān)醫(yī)院退休人員工資，還將過(guò)去按公立醫(yī)院在編人員數(shù)每年人均4000元的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，改為按核定醫(yī)院床位數(shù)每床每年補(bǔ)助6000元。 
　　“強(qiáng)調(diào)政府履行辦醫(yī)責(zé)任，但地方政府財(cái)力有限的情況在祿豐縣也十分明顯。”該縣衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)段永康表示，取消藥品加成政策，急需通過(guò)新農(nóng)合支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展內(nèi)部管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制改革，以實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量和效率、提高精細(xì)化管理水平的公立醫(yī)院改革目標(biāo)。 
　　“支付方式改革撬動(dòng)了醫(yī)院內(nèi)部管理的綜合改革，但相應(yīng)的人事政策、財(cái)政補(bǔ)償政策仍不配套，醫(yī)院的運(yùn)行壓力較大?！眲⑷昶G說(shuō)，醫(yī)院當(dāng)然也希望大樓更氣派一點(diǎn)，設(shè)備更高端一點(diǎn)，但在外部投入等客觀條件不理想的情況下，只能在內(nèi)部尋求突破的方法。 
　　縣級(jí)財(cái)政很多都不富裕。為適應(yīng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的要求，通過(guò)支付方式改革撬動(dòng)醫(yī)院管理運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變已經(jīng)十分迫切。目前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在全國(guó)遴選了15個(gè)聯(lián)系點(diǎn)進(jìn)行支付方式改革試點(diǎn)，按出院人次付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按分類床日付費(fèi)等改革在不同地方均取得了進(jìn)展。 
　　“支付方式改革，每個(gè)地方都應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行取舍，既要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又要避免服務(wù)不足?！蓖醯撋硎?，從支付方式改革尋找醫(yī)改的突破口，雖然很艱辛，但與要錢、要政策的改革方法相比，祿豐縣的探索適應(yīng)了我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際情況，探索著通過(guò)醫(yī)保撬動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的道路。