無鼾者的顱面表現(xiàn)

OSAHS患者下頜后縮

　　亞洲人呼吸功能和骨骼關(guān)系更密切 
　　20世紀(jì)60年代，人們開始關(guān)注一組以肥胖、打鼾、嗜睡、酒后加重、心肺功能衰竭為主要表現(xiàn)的病癥，命名為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）。在上世紀(jì)60年代～80年代，夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)迅速發(fā)展，人們能夠準(zhǔn)確診斷這個新的疾病，把它分成三個類型：中樞型、混合型和阻塞型。阻塞型（OSAHS）是最主要的臨床類型。 
　　那時(shí)口腔醫(yī)生還沒有介入這一領(lǐng)域，人們對上氣道的了解主要來自內(nèi)科醫(yī)生的臨床觀察，甚至錯誤地認(rèn)為某些患者的殘留扁桃腺等淋巴腫大是OSAHS的主要病因。1983年接連有兩篇CT研究發(fā)表，顯示OSAHS病人的上氣道整體較無鼾者小，由于伴隨有軟腭、舌體、咽旁間隙組織、椎前筋膜等軟組織的肥厚，所以上氣道狹小的原因解釋為肥胖。這之后陸續(xù)出現(xiàn)了許多上氣道的三維影像文獻(xiàn)，這些研究多是由北美的呼吸科、放射科醫(yī)生主導(dǎo)。人們因此認(rèn)識到，OSAHS患者上氣道存在形態(tài)異常，在形態(tài)基礎(chǔ)上伴發(fā)功能障礙，是導(dǎo)致阻塞產(chǎn)生的原因。 
　　就在這個時(shí)期，口腔醫(yī)生接觸到了OSAHS。早在1931年Broadbent 和Hofrath就提出了X線頭影測量，這是對顱面形態(tài)的一種二維定位測量。這只是得到了一張頭顱的X線平片，之后的描點(diǎn)測量更是一種很棒的技術(shù)，從而有了一套全球公認(rèn)的定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，有十幾種全球口腔醫(yī)生均認(rèn)可的測量體系，有各個國家、地區(qū)、不同種族，不同年齡、性別的正常值數(shù)據(jù)庫。似乎萬事俱備、只等半個世紀(jì)后OSAHS闖進(jìn)來——把搜集到的一組OSAHS顱面測量值投進(jìn)去，“瞬間”O(jiān)SAHS的顱面異常就顯現(xiàn)出來。相當(dāng)一部分OSAHS患者頜骨發(fā)育不足，就是說上氣道最外層的硬質(zhì)套管直徑小，內(nèi)襯的軟組織再肥大，這樣對管心的上氣道空間造成嚴(yán)重?cái)D壓，這是OSAHS的解剖學(xué)病因。 
　　在參與病因?qū)W研究的同時(shí)，口腔醫(yī)生開始加入OSAHS的治療，從口腔正畸和正頜外科兩個角度切入，前者是保守療法，后者是手術(shù)療法。 
　　口腔矯治器因性價(jià)比高而受歡迎 
　　在數(shù)百年的醫(yī)療實(shí)踐中，口腔正畸學(xué)在矯治牙頜面畸形中使用了一類功能矯治器，即在快速生長發(fā)育期利用兒童的生長潛力，使用功能矯治器激活口面部肌肉，控制和誘導(dǎo)下頜生長。當(dāng)成人OSAHS被認(rèn)識后，這種能夠藉改變下頜位置而改變上氣道的治療方式便順理成章用于OSAHS治療。起初，這些口腔矯治器僅用于治療鼾癥，近20年來，其逐漸成為治療良性鼾癥和輕中度OSAHS的首選方案，以及不能耐受呼吸機(jī)（CPAP）的重度OSAHS患者的替代方案。 
　　根據(jù)其作用原理，口腔矯治器可分為三大類：下頜前移器、舌牽引器、軟腭作用器?？傮w上，下頜前移器種類和數(shù)量占絕對優(yōu)勢，其治療機(jī)制主要為形態(tài)學(xué)機(jī)制。通過前伸下頜和輕微開口，將下頜位置改變到前下方，從而帶動舌下肌群前移舌骨，又通過側(cè)方肌肉前移軟腭和橫向牽拉上氣道側(cè)壁，兩個方向的作用結(jié)果是上氣道腭咽和舌咽都產(chǎn)生明顯擴(kuò)張，借此抵御上氣道塌陷和舌體等組織后墜。我們及國內(nèi)外同行對戴用口腔矯治器的患者研究后一致認(rèn)為，口腔矯治器可以擴(kuò)大上氣道。中輕度OSAHS患者效果較好，止鼾效果好。而且，其價(jià)格遠(yuǎn)低于CPAP，尤其對骨骼因素明顯的病人特別適用，故需求潛力較大。 
　　口腔醫(yī)生的作用會愈來愈大 
　　口腔外科療法是OSAHS手術(shù)治療中療效比較穩(wěn)定的技術(shù)。外科療法包括軟組織手術(shù)和硬組織手術(shù)，口腔手術(shù)是正頜手術(shù)，為硬組織手術(shù)。硬組織手術(shù)包括雙頜前徙術(shù)、下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)和舌骨懸吊術(shù)。近年來頜骨牽引成骨技術(shù)克服經(jīng)典正頜手術(shù)前徙頜骨的限制，為嚴(yán)重骨性小下頜畸形開辟了出路。正頜手術(shù)這些術(shù)式多著眼于永久性延長骨長度，擴(kuò)展上氣道的外層套筒，并牽拉相應(yīng)的肌群，雙管齊下對舌咽為主的上氣道進(jìn)行擴(kuò)張。相比之下，硬組織手術(shù)的復(fù)發(fā)率相對較低。手術(shù)對適應(yīng)證選擇嚴(yán)格，對于一些年輕、基礎(chǔ)條件好的成人OSAHS患者可以優(yōu)先選擇。 
　　在兒童OSAHS領(lǐng)域，目前國內(nèi)外均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以確定治療規(guī)范和臨床路徑，仍處于個性化的探索中。口腔醫(yī)生更容易接觸到這類患兒，如果對睡眠呼吸功能敏感，可以早期發(fā)現(xiàn)孩子的問題。 
　　是否對下頜后縮治療，日后能否阻斷或減輕成人OSAHS癥狀，成為國內(nèi)外睡眠醫(yī)學(xué)同行關(guān)心的話題?？谇会t(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中更加深刻地體會到形態(tài)與功能相互影響的關(guān)系，越來越多的口腔醫(yī)生開始觀察，頜骨和牙弓的各種矢向、垂直向改變下，上氣道是否存在差異?？傊?，口腔醫(yī)生的作用會愈來愈大。