新農(nóng)合自誕生以來，有關(guān)支付方式的改革就從未間斷。有人將其稱為貓和老鼠的游戲，嚴(yán)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種不合理醫(yī)療行為、確保老百姓的救命錢能夠用到刀刃上，成為支付方式改革的焦點(diǎn)。云南省楚雄彝族自治州祿豐縣作為國內(nèi)最早開展新農(nóng)合支付方式改革的試點(diǎn)之一，跨越了一般認(rèn)為只有較高等級醫(yī)院才能實(shí)行按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）的觀念，將DRGs這個(gè)“洋氣”的支付方式植入中國農(nóng)村土地。 
    疑問—— 
    結(jié)余是否來自“偷工減料” 
    DRGs支付方式實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。目前，國際普遍認(rèn)同DRGs是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具。自2000年以來，北京等部分城市三級甲等醫(yī)院開展DRGs支付方式試點(diǎn)。從2013年1月開始，祿豐縣在縣內(nèi)的3家醫(yī)院實(shí)行DRGs付費(fèi)模式。 
    祿豐縣人民醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)顯示，該院的藥占比、平均住院日等指標(biāo)均呈逐年下降趨勢。從2013年到2015年，該院歷年的藥占比分別為23.6%、23.39%、22.2%。“2015年我院平均住院日為5.97天，而同期楚雄州醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日為8.84天、云南省為8.8天?！痹撛涸洪L劉汝艷說，用藥少了、住院天數(shù)下降了，新農(nóng)合的支出壓力減輕，患者個(gè)人支出也會(huì)減少。 
    劉汝艷坦陳，面對這些數(shù)據(jù)，一些人可能會(huì)產(chǎn)生該院是否存在診療不足的疑問，是不是該給患者用的藥沒用、該做的檢查沒做，或者患者沒有治好病就出院了？ 
    祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室主任李潤萍表示，該縣新農(nóng)合自從實(shí)行DRGs支付方式以來，一直對一個(gè)指標(biāo)盯得很緊，就是“30天再次住院比例”?！凹僭O(shè)某位患者因?yàn)橥N疾病在30天內(nèi)再次住院，那么就很有可能上一次住院沒有治好?！?nbsp;
    根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，祿豐縣人民醫(yī)院患者“30天再次住院”的比例在2013年為3.49%，2014年為0.88%，2015年為0.42%?！罢f明醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制已經(jīng)處于一個(gè)比較合理的水平。”李潤萍表示，DRGs在醫(yī)療質(zhì)量和基金安全之間找到了平衡點(diǎn)，該縣新農(nóng)合去年基金的使用率為93%，處于安全可控的范圍。 
    李潤萍介紹，實(shí)行DRGs之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在服務(wù)不足、升級診斷、分解住院、不合理收治病人、不規(guī)范轉(zhuǎn)院等行為。為此，該縣制定了配套的考核措施，分解為30天內(nèi)再次住院比例、放寬標(biāo)準(zhǔn)住院比例、醫(yī)院轉(zhuǎn)院率、入組錯(cuò)誤率等重點(diǎn)指標(biāo)，“比如要求30天再次住院率和入組錯(cuò)誤率均控制在2%以內(nèi)，超出就按考核辦法扣罰資金”。 
    事實(shí)—— 
    不同病組有虧有盈 
    據(jù)了解，2003年祿豐縣新農(nóng)合支付方式改革先后試行了單病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)，盡管在控制費(fèi)用不合理增長和轉(zhuǎn)變醫(yī)生行為等方面取得了一定成效，但仍存在支付分類較粗，無法實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，不能適應(yīng)公立醫(yī)院改革需要等問題。 
    “任何一種支付方式的出發(fā)點(diǎn)都在于控費(fèi)，但在控費(fèi)過程中確保對患者進(jìn)行合理診治，則是DRGs的優(yōu)勢?！眹倚罗r(nóng)合專家指導(dǎo)組副組長王祿生自2003年開始在該縣研究新農(nóng)合支付方式改革，為全國新農(nóng)合試點(diǎn)和支付方式改革工作進(jìn)行了多項(xiàng)前瞻性探索。他介紹，通過收集、分析歷年的主要醫(yī)療數(shù)據(jù)，該縣根據(jù)前5年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的病種構(gòu)成、疾病診斷和手術(shù)名稱等，綜合臨床專家意見和建議，探索將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組。在祿豐縣人民醫(yī)院，2013年共入組261個(gè)病組，2014年病組增加到432個(gè)，2015年病組進(jìn)一步規(guī)范為304個(gè)，并將DRGs支付方式改革推廣到云南省大理白族自治州祥云縣和楚雄州其他縣。 
    因地制宜、適應(yīng)地方疾病譜及醫(yī)生診療習(xí)慣是分組過程中始終貫徹的原則。 
    這些病組對應(yīng)的是不同的支付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也將該院接診的所有患者包括在內(nèi)?！癉RGs帶來的好處是顯而易見的?！钡撠S縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長胡從恒表示，人可能患的疾病超過上萬種，實(shí)際上無法針對每個(gè)病種制定單獨(dú)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“DRGs可以基本實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋，因地制宜實(shí)現(xiàn)本土化分組，讓管理更加科學(xué)合理。” 
    在此過程中，雖然同一病組內(nèi)不同疾病的醫(yī)療花費(fèi)不同，可能有虧有盈，但也給醫(yī)院進(jìn)行成本控制提供了騰挪的空間。胡從恒舉例說，比如瓣膜疾病組就包括風(fēng)濕性心臟病、非風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全等6個(gè)病種，“對醫(yī)院每個(gè)病種的平均治療費(fèi)用各不相同，但總費(fèi)用能略有結(jié)余”。2015年，祿豐縣人民醫(yī)院共收治39名瓣膜疾病組的患者，在2890元的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，平均在每名患者身上結(jié)余136元。 
    然而，有些病組卻也會(huì)出現(xiàn)虧損。在2015年，該院在病毒性肝炎病組內(nèi)共收治40名患者?！捌骄聛?，治療每名患者虧了863元。”胡從恒說，造成虧損的原因一方面在于考慮到分級診療的因素，對縣級醫(yī)院治療此類疾病支付標(biāo)準(zhǔn)定得低，另一方面在于為了提高治療效果，醫(yī)院新增了病毒定量檢查等項(xiàng)目。 
    祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室的分析數(shù)字顯示，2015年，祿豐縣人民醫(yī)院的結(jié)余組數(shù)占比為47%，祿豐縣第二人民醫(yī)院結(jié)余組數(shù)占比為43%，祿豐縣中醫(yī)院為49%，從醫(yī)院實(shí)際墊付和新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照DRGs運(yùn)行的墊付減免資金和合管辦撥付的補(bǔ)償資金差距不大，在資金上總體均略有結(jié)余。 
    選擇—— 
    讓醫(yī)院越來越不“好客” 
    實(shí)際上，醫(yī)生并不知道每個(gè)病組所對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，診療過程中依據(jù)臨床路徑施治，等患者出院后，醫(yī)生往往也只是知道大概的花費(fèi)?！搬t(yī)院要求醫(yī)生在診療過程中要有成本意識，但絕對不能在治療內(nèi)容上偷工減料。”胡從恒說，實(shí)行DRGs之后，祿豐縣取消了新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄，醫(yī)生的診療行為也得到解放，因病施治，讓醫(yī)學(xué)真正回歸本質(zhì)。 
    “在臨床工作中，醫(yī)生的首要目標(biāo)還是盡可能治好患者而不是計(jì)算成本?！痹撛盒膬?nèi)科主任羅銘艷表示，醫(yī)生的成本壓力主要來自醫(yī)院對用藥及平均住院日的管理，如果多開藥、濫開藥、開提成藥的話，一旦被查出，當(dāng)事醫(yī)生不但拿不到獎(jiǎng)金，而且要被扣罰工資。該院通過預(yù)算管理、成本核算、績效考核等一系列內(nèi)部管理機(jī)制改革，激勵(lì)手段從過去的“多收入多得獎(jiǎng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂侠砉?jié)約多得獎(jiǎng)”。 
    為了減少醫(yī)療資源消耗，該院也變得越來越不“好客”。支付方式改革之前，該院的平均住院日超過7天。“原因在于新農(nóng)合按床日付費(fèi)，患者住院時(shí)間長一點(diǎn)，至少對醫(yī)院沒損失。”劉汝艷表示，患者多住一天院，消耗的都是醫(yī)院的資源。從本質(zhì)上說，醫(yī)院不可能買藥給患者免費(fèi)吃、提供免費(fèi)的住宿，盡早給患者治病讓其康復(fù)出院變得迫切。對于有些疾病，縣級醫(yī)院也盡可能安排患者到門診治療或到基層首診。 
    為提高效率，該院研究制定了每位患者住院的流程位點(diǎn)，打破過去非急診患者周末和節(jié)假日不安排手術(shù)，上班8小時(shí)以外不安排檢查的習(xí)慣。“這樣一來，平均住院日下降了1天多?！眲⑷昶G說。 
    收治一些急危重癥患者，醫(yī)療成本無論如何也不可能大幅下降，醫(yī)院要么咬著牙虧本治療，要么建議患者轉(zhuǎn)院。無論哪種選擇，最后還是會(huì)對醫(yī)患雙方帶來不利影響。為此，祿豐縣在DRGs模式下開了個(gè)“天窗”，規(guī)定住院費(fèi)用排名在前3%的患者可以按照項(xiàng)目付費(fèi)。“醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)、開展新項(xiàng)目的積極性也得以調(diào)動(dòng)，不用總考慮成本，而是把目光放在滿足縣域內(nèi)老百姓的看病需求上?！眲⑷昶G說，該院近年來開展的心臟起搏器植入術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、血液透析項(xiàng)目已走向成熟，更多的發(fā)展項(xiàng)目也列入規(guī)劃中。