行業(yè)資訊

        尋找醫(yī)療質量和基金安全平衡點

            新農(nóng)合自誕生以來,有關支付方式的改革就從未間斷。有人將其稱為貓和老鼠的游戲,嚴防醫(yī)療機構的各種不合理醫(yī)療行為、確保老百姓的救命錢能夠用到刀刃上,成為支付方式改革的焦點。云南省楚雄彝族自治州祿豐縣作為國內(nèi)最早開展新農(nóng)合支付方式改革的試點之一,跨越了一般認為只有較高等級醫(yī)院才能實行按疾病診斷相關組付費(DRGs)的觀念,將DRGs這個“洋氣”的支付方式植入中國農(nóng)村土地。 
            疑問—— 
            結余是否來自“偷工減料” 
            DRGs支付方式實質上是一種病例組合分類方案,即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系。目前,國際普遍認同DRGs是用于衡量醫(yī)療服務質量效率以及進行醫(yī)保支付的重要工具。自2000年以來,北京等部分城市三級甲等醫(yī)院開展DRGs支付方式試點。從2013年1月開始,祿豐縣在縣內(nèi)的3家醫(yī)院實行DRGs付費模式。 
            祿豐縣人民醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)顯示,該院的藥占比、平均住院日等指標均呈逐年下降趨勢。從2013年到2015年,該院歷年的藥占比分別為23.6%、23.39%、22.2%。“2015年我院平均住院日為5.97天,而同期楚雄州醫(yī)療機構的平均住院日為8.84天、云南省為8.8天。”該院院長劉汝艷說,用藥少了、住院天數(shù)下降了,新農(nóng)合的支出壓力減輕,患者個人支出也會減少。 
            劉汝艷坦陳,面對這些數(shù)據(jù),一些人可能會產(chǎn)生該院是否存在診療不足的疑問,是不是該給患者用的藥沒用、該做的檢查沒做,或者患者沒有治好病就出院了? 
            祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室主任李潤萍表示,該縣新農(nóng)合自從實行DRGs支付方式以來,一直對一個指標盯得很緊,就是“30天再次住院比例”。“假設某位患者因為同種疾病在30天內(nèi)再次住院,那么就很有可能上一次住院沒有治好?!?nbsp;
            根據(jù)監(jiān)測結果,祿豐縣人民醫(yī)院患者“30天再次住院”的比例在2013年為3.49%,2014年為0.88%,2015年為0.42%?!罢f明醫(yī)院的醫(yī)療質量控制已經(jīng)處于一個比較合理的水平?!崩顫櫰急硎?,DRGs在醫(yī)療質量和基金安全之間找到了平衡點,該縣新農(nóng)合去年基金的使用率為93%,處于安全可控的范圍。 
            李潤萍介紹,實行DRGs之后,醫(yī)療機構可能存在服務不足、升級診斷、分解住院、不合理收治病人、不規(guī)范轉院等行為。為此,該縣制定了配套的考核措施,分解為30天內(nèi)再次住院比例、放寬標準住院比例、醫(yī)院轉院率、入組錯誤率等重點指標,“比如要求30天再次住院率和入組錯誤率均控制在2%以內(nèi),超出就按考核辦法扣罰資金”。 
            事實—— 
            不同病組有虧有盈 
            據(jù)了解,2003年祿豐縣新農(nóng)合支付方式改革先后試行了單病種付費和按床日付費,盡管在控制費用不合理增長和轉變醫(yī)生行為等方面取得了一定成效,但仍存在支付分類較粗,無法實現(xiàn)精細化管理,不能適應公立醫(yī)院改革需要等問題。 
            “任何一種支付方式的出發(fā)點都在于控費,但在控費過程中確保對患者進行合理診治,則是DRGs的優(yōu)勢?!眹倚罗r(nóng)合專家指導組副組長王祿生自2003年開始在該縣研究新農(nóng)合支付方式改革,為全國新農(nóng)合試點和支付方式改革工作進行了多項前瞻性探索。他介紹,通過收集、分析歷年的主要醫(yī)療數(shù)據(jù),該縣根據(jù)前5年定點醫(yī)療機構住院患者的病種構成、疾病診斷和手術名稱等,綜合臨床專家意見和建議,探索將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組。在祿豐縣人民醫(yī)院,2013年共入組261個病組,2014年病組增加到432個,2015年病組進一步規(guī)范為304個,并將DRGs支付方式改革推廣到云南省大理白族自治州祥云縣和楚雄州其他縣。 
            因地制宜、適應地方疾病譜及醫(yī)生診療習慣是分組過程中始終貫徹的原則。 
            這些病組對應的是不同的支付標準,同時也將該院接診的所有患者包括在內(nèi)。“DRGs帶來的好處是顯而易見的。”祿豐縣人民醫(yī)院醫(yī)務科科長胡從恒表示,人可能患的疾病超過上萬種,實際上無法針對每個病種制定單獨的付費標準,“DRGs可以基本實現(xiàn)病種全覆蓋,因地制宜實現(xiàn)本土化分組,讓管理更加科學合理?!?nbsp;
            在此過程中,雖然同一病組內(nèi)不同疾病的醫(yī)療花費不同,可能有虧有盈,但也給醫(yī)院進行成本控制提供了騰挪的空間。胡從恒舉例說,比如瓣膜疾病組就包括風濕性心臟病、非風濕性主動脈瓣狹窄伴關閉不全等6個病種,“對醫(yī)院每個病種的平均治療費用各不相同,但總費用能略有結余”。2015年,祿豐縣人民醫(yī)院共收治39名瓣膜疾病組的患者,在2890元的支付標準內(nèi),平均在每名患者身上結余136元。 
            然而,有些病組卻也會出現(xiàn)虧損。在2015年,該院在病毒性肝炎病組內(nèi)共收治40名患者?!捌骄聛?,治療每名患者虧了863元?!焙鷱暮阏f,造成虧損的原因一方面在于考慮到分級診療的因素,對縣級醫(yī)院治療此類疾病支付標準定得低,另一方面在于為了提高治療效果,醫(yī)院新增了病毒定量檢查等項目。 
            祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室的分析數(shù)字顯示,2015年,祿豐縣人民醫(yī)院的結余組數(shù)占比為47%,祿豐縣第二人民醫(yī)院結余組數(shù)占比為43%,祿豐縣中醫(yī)院為49%,從醫(yī)院實際墊付和新農(nóng)合補償費用來看,醫(yī)療機構按照DRGs運行的墊付減免資金和合管辦撥付的補償資金差距不大,在資金上總體均略有結余。 
            選擇—— 
            讓醫(yī)院越來越不“好客” 
            實際上,醫(yī)生并不知道每個病組所對應的支付標準,診療過程中依據(jù)臨床路徑施治,等患者出院后,醫(yī)生往往也只是知道大概的花費?!搬t(yī)院要求醫(yī)生在診療過程中要有成本意識,但絕對不能在治療內(nèi)容上偷工減料?!焙鷱暮阏f,實行DRGs之后,祿豐縣取消了新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄,醫(yī)生的診療行為也得到解放,因病施治,讓醫(yī)學真正回歸本質。 
            “在臨床工作中,醫(yī)生的首要目標還是盡可能治好患者而不是計算成本?!痹撛盒膬?nèi)科主任羅銘艷表示,醫(yī)生的成本壓力主要來自醫(yī)院對用藥及平均住院日的管理,如果多開藥、濫開藥、開提成藥的話,一旦被查出,當事醫(yī)生不但拿不到獎金,而且要被扣罰工資。該院通過預算管理、成本核算、績效考核等一系列內(nèi)部管理機制改革,激勵手段從過去的“多收入多得獎”轉變?yōu)椤昂侠砉?jié)約多得獎”。 
            為了減少醫(yī)療資源消耗,該院也變得越來越不“好客”。支付方式改革之前,該院的平均住院日超過7天?!霸蛟谟谛罗r(nóng)合按床日付費,患者住院時間長一點,至少對醫(yī)院沒損失。”劉汝艷表示,患者多住一天院,消耗的都是醫(yī)院的資源。從本質上說,醫(yī)院不可能買藥給患者免費吃、提供免費的住宿,盡早給患者治病讓其康復出院變得迫切。對于有些疾病,縣級醫(yī)院也盡可能安排患者到門診治療或到基層首診。 
            為提高效率,該院研究制定了每位患者住院的流程位點,打破過去非急診患者周末和節(jié)假日不安排手術,上班8小時以外不安排檢查的習慣。“這樣一來,平均住院日下降了1天多?!眲⑷昶G說。 
            收治一些急危重癥患者,醫(yī)療成本無論如何也不可能大幅下降,醫(yī)院要么咬著牙虧本治療,要么建議患者轉院。無論哪種選擇,最后還是會對醫(yī)患雙方帶來不利影響。為此,祿豐縣在DRGs模式下開了個“天窗”,規(guī)定住院費用排名在前3%的患者可以按照項目付費?!搬t(yī)院引進新技術、開展新項目的積極性也得以調(diào)動,不用總考慮成本,而是把目光放在滿足縣域內(nèi)老百姓的看病需求上?!眲⑷昶G說,該院近年來開展的心臟起搏器植入術、腹腔鏡手術、血液透析項目已走向成熟,更多的發(fā)展項目也列入規(guī)劃中。
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