在探索薪酬制度改革的路上，不乏摸著石頭過河的先行者。盡管改革路徑和政策選擇不盡相同，但改革著眼點都瞄準了使醫(yī)務(wù)人員的收入逐步趨向合理化、公開化，激勵醫(yī)生為患者提供質(zhì)量可靠、費用適宜的醫(yī)療服務(wù)。 
　　■江蘇：沖破總額紅線 
　　2015年9月，江蘇省人社廳、財政廳、衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)文提出，適當(dāng)提高公立醫(yī)院績效工資總量調(diào)控水平，將績效工資總量上調(diào)到基準線（基礎(chǔ)績效工資）的180%～190%，對于高層次人才聚集的單位可再適當(dāng)提高；通盤考慮醫(yī)務(wù)人員延時加班、值班、夜班等正常工作時間之外勞動的報酬，可適當(dāng)增加績效工資總量，增加幅度按當(dāng)?shù)鼗鶞示€的10%～15%掌握；動態(tài)調(diào)整績效工資總量水平；試行院長績效工資年薪制，主要負責(zé)人績效工資年薪水平原則上控制在單位年人均績效工資水平的260%以內(nèi)。在上述文件出臺之前，江蘇省選擇了部分地區(qū)開展先行先試。 
　　“改革前，績效工資總量的紅線就像一把懸在頭頂上的劍，時刻擔(dān)心它掉下來砸到自己?！蹦暇┮晃淮筢t(yī)院院長說，但在實際醫(yī)院管理過程中，為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院管理者不得不超出相關(guān)部門設(shè)定的控高線。 
　　據(jù)悉，江蘇省衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院共11家，2014年人均工資最高的醫(yī)院達到16.11萬元，最低為6.16萬元，平均11.34萬元。而根據(jù)該省政策，當(dāng)年省直單位基準線為5.85萬元，控高線為8.78萬元，超出控高線部分需繳納調(diào)節(jié)金。 
　　該省衛(wèi)生計生委相關(guān)部門負責(zé)人告訴記者，改革后，充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點，醫(yī)務(wù)人員平均收入比其他事業(yè)單位同類人員高出了50%以上，超過社會平均工資的3倍以上；醫(yī)務(wù)人員通過加班、夜班以及多點執(zhí)業(yè)獲得的合理收入得以體現(xiàn)；科研人才、臨床高級專家可以堂堂正正地獲得更高的報酬。 
　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認為，醫(yī)改的核心是兩個層面的“支付”制度——對醫(yī)院的支付和對醫(yī)生的支付。作為醫(yī)改綜合試點省，江蘇省做大了公立醫(yī)院績效工資總額的整塊蛋糕，接下來還需要解決與薪酬制度改革關(guān)聯(lián)的公立醫(yī)院補償機制完善、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療機構(gòu)分配權(quán)等一系列問題，打出制度設(shè)計的組合拳。 
　　■三明：嚴格考核下的年薪制 
　　醫(yī)改明星城市福建省三明市，自2012年起陸續(xù)推開了理順服務(wù)價格和薪酬制度改革，其做法被業(yè)界概括為“騰籠換鳥”，即把虛高的藥價降下來，為醫(yī)療服務(wù)價格和薪酬制度改革騰挪出空間。 
　　三明市衛(wèi)生計生委副主任于修芹說，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整之后，該市醫(yī)務(wù)人員的薪酬全部來自醫(yī)務(wù)收入，與藥品、耗材和檢查、化驗收入完全脫鉤。該市22家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)收入占比從改革前2011年的39.94%提高到2014年的63.06%，職工年人均收入也隨之從3.28萬元增加到7.79萬元，年均增長46.3%，主任醫(yī)師平均年薪達到20萬元左右。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版） 
　　年薪制也是三明醫(yī)改的一大特點。三明市委、市政府于2013年開始對全市所有二級以上公立綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院院長實施院長目標年薪制，其目的是使院長成為政府監(jiān)管醫(yī)院的代理人。此后，該市將院長任免權(quán)交由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，院長的收入由同級財政支付。 
　　按照醫(yī)院等級，三明市三甲、三乙、二甲、二乙醫(yī)院院長的基數(shù)年薪分別被設(shè)定為35萬元、30萬元、25萬元、20萬元。院長年薪制考核辦法包括6大類40項指標。得到70分的院長即可拿到基數(shù)年薪，連續(xù)兩年不及格的院長將被免職。 
　　三明為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師分別設(shè)定了10萬元、15萬元、20萬元、25萬元的年薪上限，但每個人最終能拿到多少錢，還要受單位工資總額的限制。醫(yī)院核定工資總額的多少，則取決于當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入和院長考核分值。于修芹說，對醫(yī)務(wù)性收入的考核消解了醫(yī)護人員開大處方、多做檢查的動力；“院長考核分值”這個變量，則把政府對院長的考核轉(zhuǎn)化為對醫(yī)院的考核，把職工收入和公益性指標綁在了一起。 
　　北大縱橫咨詢公司管理合伙人王宏志認為，要解決醫(yī)務(wù)人員薪酬來源問題，必須遵循“壓藥價、漲價格、漲薪酬”的三步走步驟。首先，優(yōu)化醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，對于擠壓藥品和耗材在醫(yī)院收入中的占比，三明的做法是依靠政府的力量。接下來，相關(guān)部門應(yīng)該通過放寬醫(yī)院結(jié)余分配自主權(quán)，同時輔以醫(yī)保支付方式改革，鼓勵醫(yī)院主動控制成本。 
　　■上海：院長考核引領(lǐng)下的預(yù)算管理 
　　上海市薪酬制度改革的核心是院長績效考核和全面預(yù)算管理。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾介紹，自2006年起，申康連續(xù)9年組織實施公立醫(yī)院院長績效考核，每年評估醫(yī)院和院長的年度管理業(yè)績，并與院長任免提拔、個人績效獎懲、醫(yī)院工資總額、政府財政投入掛鉤。也就是說，公立醫(yī)院的可分配總額不再是醫(yī)院說了算，而是由申康中心來統(tǒng)一核定。 
　　院長如何能在考核中拿到高分？記者發(fā)現(xiàn)，患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制3項指標占考核總分的50%，直接左右考核結(jié)果。此外，為了讓醫(yī)院控制規(guī)模、提高效率、節(jié)約成本，所有考核指標都注重“去規(guī)?；?，更加關(guān)注考核醫(yī)生人均業(yè)務(wù)量、萬元國資產(chǎn)出的業(yè)務(wù)量、每百名衛(wèi)技人員獲得的科研經(jīng)費、單位能耗支出和衛(wèi)生材料支出等，引導(dǎo)醫(yī)院在現(xiàn)有資源規(guī)模下產(chǎn)出更高的效益。 
　　為了實現(xiàn)外部考核和內(nèi)部激勵相輔相成，自2014年起，上海市28家三級醫(yī)院開始全面推進績效考核與分配制度改革，重點推進科室二次分配。新的分配模式將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種難易度、成本控制、費用控制、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研教學(xué)八大要素納入醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部績效考核和分配，從而徹底斬斷了醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟收入之間的直接掛鉤關(guān)系，告別了沿用30年的以科室收減支結(jié)余為基數(shù)的分配模式。 
　　數(shù)據(jù)顯示，2014年，上海市三級醫(yī)院三級、四級難度的手術(shù)較上年增加7萬例，高難度病種較上年增加1.72萬例，醫(yī)療費用得到合理控制，醫(yī)務(wù)人員收入實現(xiàn)合理增長。與此同時，分配公式的調(diào)整也提升了公平性——急診、ICU、兒科的醫(yī)務(wù)人員收入水平得到提高，護士收入分配的科室間不平衡問題得以解決。 
　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林認為，任何醫(yī)改政策或者方案要想成功，都必須讓醫(yī)生代表患者的利益行醫(yī)。醫(yī)生用比較低廉的費用，給患者提供了比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)該得到的是政策的獎勵，而不是低薪的“懲罰”。申康用10年時間，建立了一套比較科學(xué)、合理的績效考核機制。當(dāng)然，這套機制還需要在不斷探索中持續(xù)改正，要實現(xiàn)完全正向激勵還有不短的路要走。