“如果醫(yī)生無(wú)須從任何檢查或治療上獲取經(jīng)濟(jì)利益，患者就會(huì)感到很放心?！北本┦行l(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波認(rèn)為，薪酬制度與患者信任之間存在著這樣的關(guān)系。如何找到一種合理的實(shí)踐路徑，讓醫(yī)生既能在工作中心無(wú)旁騖，又能為患者盡其所能，是很多受訪者關(guān)注的問(wèn)題。  
    ■基本工資：“基本”不該等同于“低”  
    我國(guó)醫(yī)生的薪酬主要由基本工資與獎(jiǎng)金兩部分組成?；竟べY部分包括崗位工資、薪級(jí)工資等，主要與醫(yī)生的職稱、工齡有關(guān)，屬于薪酬中比較固定的部分，也是收入的“小頭”。  
    2012年《全國(guó)衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資總收入中基本工資占22.9%，津貼補(bǔ)貼占20.5%，績(jī)效工資和獎(jiǎng)金占56.6%。這就是說(shuō)，與創(chuàng)收掛鉤的收入比例最高能占到70%～80%。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員張光鵬認(rèn)為，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資結(jié)構(gòu)不合理，不僅表現(xiàn)在不合規(guī)收入十分普遍，也表現(xiàn)在合規(guī)收入中基本工資比重過(guò)低。  
    張光鵬認(rèn)為，基本工資反映的是一個(gè)職位的培養(yǎng)周期、風(fēng)險(xiǎn)水平等，是崗位的基本保障。在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)，與醫(yī)生年資、職稱級(jí)別、職務(wù)、工作復(fù)雜程度等相關(guān)聯(lián)的基本薪酬，不僅較為穩(wěn)定，往往還占“大頭”。除了基本薪酬，各國(guó)還普遍使用津貼補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金及福利，來(lái)體現(xiàn)加班、值班、假期工作等額外工作時(shí)間的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。  
    中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院董克用教授認(rèn)為，公立醫(yī)院一直實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的事業(yè)單位基本工資標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有體現(xiàn)出醫(yī)療行業(yè)的特殊性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家規(guī)定的工資之外自行補(bǔ)上了“不足”的部分，其結(jié)果就是，在很多城市大醫(yī)院，基本工資僅僅是醫(yī)生薪酬構(gòu)成的一小部分。  
    至于基本工資為什么遲遲不漲，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)王列軍表示，自20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)政府將對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法從“包工資”調(diào)整為“全額管理，定額補(bǔ)助，結(jié)余留用”，即主要按編制床位實(shí)行定額補(bǔ)助，財(cái)政補(bǔ)貼大幅度減少，導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)貼占公立醫(yī)院總收入的比重下降到10%以下?！罢辉柑岣哚t(yī)務(wù)人員基本工資的原因，很可能就是財(cái)政無(wú)力擔(dān)負(fù)為‘窮醫(yī)院’人員經(jīng)費(fèi)兜底的責(zé)任。”  
    ■績(jī)效工資：與經(jīng)濟(jì)掛鉤催生過(guò)度醫(yī)療  
    醫(yī)生的績(jī)效工資與醫(yī)院、科室的效益密切相關(guān)，這并不是什么秘密。王列軍說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院形成了基本工資很低，獎(jiǎng)金根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況發(fā)放的薪酬制度，進(jìn)而造成很多城市三級(jí)醫(yī)院的獎(jiǎng)金數(shù)量極為可觀，占薪酬總量的比重很高；而經(jīng)營(yíng)狀況較差的醫(yī)院，則只能保障基本工資。  
    王列軍認(rèn)為，在這種籌資補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)院內(nèi)部分配的普遍做法是獎(jiǎng)金的多少直接或間接與個(gè)人對(duì)醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)”掛鉤，如藥品處方金額、檢查收入、手術(shù)收入等。醫(yī)院和科室在績(jī)效分配方案中雖然也會(huì)寫上醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等考核指標(biāo)，但實(shí)際分配結(jié)果還是主要參照“經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)”。“這并不是因?yàn)槠渌笜?biāo)難以考核，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有動(dòng)力去考核?！?nbsp; 
    多位三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴記者，醫(yī)院一般根據(jù)各科室當(dāng)月或季度結(jié)余，按照一定比例確定各科室獎(jiǎng)金總量，再由科室負(fù)責(zé)人按照本科室的獎(jiǎng)金計(jì)算方法發(fā)放給醫(yī)生。獎(jiǎng)金的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括門診量、手術(shù)量、平均住院日、患者滿意度等。不同科室因?yàn)椤皠?chuàng)收”能力不同，導(dǎo)致醫(yī)生獎(jiǎng)金相差很大。  
    鐘東波認(rèn)為，“經(jīng)濟(jì)掛鉤”正是我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度設(shè)計(jì)中最要害的問(wèn)題。允許公立醫(yī)院將收支結(jié)余用于分配，將醫(yī)生薪酬與對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)掛鉤，這就是眾所周知的逐利機(jī)制，造成了公立醫(yī)院公益目標(biāo)的偏離?！敖?jīng)濟(jì)掛鉤”帶來(lái)了一連串問(wèn)題，包括催生過(guò)度醫(yī)療，刺激醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，影響醫(yī)療安全質(zhì)量；將優(yōu)秀醫(yī)生和患者虹吸到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的大醫(yī)院，加劇了看病難；削弱部分經(jīng)濟(jì)收益差的科室，加劇供需矛盾；致使醫(yī)患信任缺失，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)患矛盾尖銳。  
    ■改革走向：設(shè)置“天花板”還是“地板”  
     對(duì)于薪酬的具體發(fā)放形式，究竟是該選擇設(shè)置“地板”的累加機(jī)制，還是設(shè)置“天花板”的倒扣機(jī)制？鐘東波認(rèn)為，只有建立起不掛鉤的薪酬制度，才能讓醫(yī)生成為患者利益的“完美代理人”。比如，美國(guó)梅奧診所實(shí)施的就是高水平的固定薪金制，這一制度使得醫(yī)務(wù)人員可以全心全意地為患者服務(wù)，完全不必?fù)?dān)心其他事情。  
 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，實(shí)行年薪制的同時(shí)執(zhí)行倒扣，是一種較好的激勵(lì)方式?！暗旎ò濉欢ú荒芏ǖ眠^(guò)低，否則激勵(lì)作用會(huì)大大減弱?！?nbsp; 
    也有一些學(xué)者并不支持這樣的固定化設(shè)計(jì)。王列軍認(rèn)為，對(duì)醫(yī)生實(shí)行固定薪酬不符合我國(guó)現(xiàn)階段的國(guó)情，因?yàn)槲覈?guó)衛(wèi)生人才質(zhì)量有待提高，同領(lǐng)域、同崗位、同資歷的醫(yī)務(wù)人員，水平參差不齊，不能為患者提供均質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，因此分配制度和激勵(lì)機(jī)制的改革必須同時(shí)輔以對(duì)醫(yī)生準(zhǔn)入資格的嚴(yán)格把關(guān)。  
    上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林認(rèn)為，薪酬制度改革要改變的是目前基本工資津貼過(guò)少而績(jī)效獎(jiǎng)金過(guò)多的倒掛局面，建立薪酬水平較高，固定收入占主體地位，具有中長(zhǎng)期激勵(lì)效果的薪金制度。改革后，大多數(shù)醫(yī)生的收入由基本工資、津補(bǔ)貼和獎(jiǎng)金組成，作為穩(wěn)定性收入的基本工資和津補(bǔ)貼應(yīng)占到收入的70%左右。提高基本工資標(biāo)準(zhǔn)可以弱化醫(yī)生的創(chuàng)收動(dòng)力，也有利于縮小醫(yī)生薪酬地區(qū)間、醫(yī)院間的差距。我國(guó)醫(yī)生加班、夜班等超時(shí)超額工作得到的補(bǔ)貼很低，提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是今后的改革方向。  
    很多受訪醫(yī)生則把增加收入的途徑，寄希望于推廣多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度。他們認(rèn)為，理想中的狀態(tài)是在公立醫(yī)院做教學(xué)、科研和一部分醫(yī)療工作，在私立醫(yī)院和自己的診所里從事高端服務(wù)。北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心副主任劉興鵬告訴記者，很多人創(chuàng)立醫(yī)生集團(tuán)或者加入醫(yī)生集團(tuán)，或多或少有著收入上的考慮。大家都有著改變收入結(jié)構(gòu)的愿望，希望將“飛刀”“走穴”等形式獲得的不菲報(bào)酬正當(dāng)化、陽(yáng)光化。