自從烏鎮(zhèn)有了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，電子處方再次受到關(guān)注。處方是醫(yī)療文書的一部分，電子處方象征著互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)真正參與到國家醫(yī)療行為中。 
    《處方管理辦法》第二條對于處方的定義是：處方是由經(jīng)過注冊的職業(yè)醫(yī)師在診療過程當(dāng)中，由取得藥學(xué)資格的專業(yè)人員審核、調(diào)配，并且能夠作為患者憑證的醫(yī)療文書?，F(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一些行為，很多情況下是在打醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的“擦邊球”。尤其是對于咨詢和診療行為之間，還存在一些爭論。 
    很多人一聽電子處方就說：“我們醫(yī)院不就是在開電子處方嗎？”他們認(rèn)為，只要通過信息系統(tǒng)這種形式來傳遞處方，就是電子處方。其實，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的處方，只能叫作數(shù)字化處方，而不是真正意義的電子處方。 
    我國目前并沒有對電子處方進(jìn)行定義。參照《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，電子處方可以這樣定義：由醫(yī)師在診療活動中使用信息系統(tǒng)為患者開具，能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)，由藥師進(jìn)行審核、調(diào)配、核對，可作為患者用藥憑證的數(shù)字化醫(yī)療文書。電子處方可通過網(wǎng)絡(luò)、移動通信、數(shù)據(jù)存儲設(shè)備等方式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、藥品零售機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)等之間進(jìn)行存儲、傳輸、管理和重現(xiàn)。 
    “存儲、管理、運(yùn)輸、重現(xiàn)”是電子處方和傳統(tǒng)紙質(zhì)處方最重要的區(qū)別。 

    電子處方的管理，目前沒有專門的法律法規(guī)，相關(guān)性最強(qiáng)的是《處方管理辦法》。但根據(jù)《處方管理辦法》及其他法律法規(guī)，有幾個問題需要突破。 
    挑戰(zhàn) 1 處方外購 
    《處方管理辦法》第42條規(guī)定，除麻醉藥品、精神藥品、兒科處方之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診人員，持處方到企業(yè)購藥。由此可以看出，從始至終國家法律都沒有限制處方的外流或者處方的外購，當(dāng)然醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得限制就診人員持處方到外面購藥。雖然有制度，但因為“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有執(zhí)行。要拿到一張?zhí)幏剑ネ饷尜I藥，其實并不是那么容易。 
    前段時間，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開出的我國首張互聯(lián)網(wǎng)處方，最下面寫著一行小字：注意：處方限于本院配送，自行下載配藥，不具有處方效力。也就是說，雖然這張?zhí)幏酵ㄟ^網(wǎng)絡(luò)形式給患者，但必須由醫(yī)院安排配送，才具有處方效力，去外面的藥店開藥是不行的。所以它并不是真正意義的電子處方。 
    對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)或者藥品零售機(jī)構(gòu)來說，刺激醫(yī)院把處方權(quán)放開，才是促進(jìn)行業(yè)發(fā)展的原動力。如果有一天，患者在醫(yī)院就診之后，能夠拿著醫(yī)院開的處方，到零售藥店或網(wǎng)上購買藥品，電子處方和醫(yī)藥電商的春天才會來到。 
    挑戰(zhàn) 2 簽字留樣 
    根據(jù)《處方管理辦法》第6條，處方醫(yī)師的簽名、簽章應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院內(nèi)部的留樣一致，不得改動，否則應(yīng)該重新進(jìn)行留樣?！短幏焦芾磙k法》第28條也規(guī)定，醫(yī)生如果利用計算機(jī)傳遞普通處方的時候，應(yīng)該同時打印出紙制處方，打印的紙制處方必須要進(jìn)行簽名和簽章之后才有效。藥師在打印處方的時候，必須要簽章，才可以發(fā)放藥品。 
    電子處方對應(yīng)電子簽名，那么電子簽名的應(yīng)用范圍應(yīng)該從醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)展到藥品配送和零售企業(yè)。另外，根據(jù)《處方管理辦法》第38條規(guī)定，藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。因此，電子處方上不僅要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的電子簽名，也需要藥品零售機(jī)構(gòu)藥師的電子簽名，對電子簽名的便捷性和適配性提出了更高要求。一個真正意義的電子處方從產(chǎn)生、傳出、調(diào)配到發(fā)放，應(yīng)當(dāng)有兩到三次簽名，分別是醫(yī)生開具處方的簽名，這個簽名不僅要有醫(yī)生的數(shù)字信息，還要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)字信息；然后在藥品零售企業(yè)，執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行處方調(diào)配的時候，也要進(jìn)行簽名；同樣，藥品發(fā)放給患者的時候，我們推薦患者也要進(jìn)行一個簽名。這樣才能形成一個真正意義的閉環(huán)，完整保留一個全流程處方。 
    挑戰(zhàn) 3 藥品目錄 
    《處方管理辦法》第16條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。 
    電子處方是否也要用通用名，是否受醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集的約束呢？在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥，可選擇的藥品只有兩種，但是如果患者拿著電子處方去藥店買藥，藥品的種類很多，而且不同廠商的價格也不一樣。這樣，患者的選擇空間很大，對醫(yī)保造成了比較大的挑戰(zhàn)。 
    在這種情況下，醫(yī)保對于藥品目錄的限制，將會在某種程度上形同虛設(shè)，“一品雙規(guī)”限制將會被打破。而且，在我們醫(yī)療保險的報銷比例逐漸提高的情況下，患者為了得到最大的實惠，肯定會選擇價格高、效果好的藥品。 
    挑戰(zhàn) 4 處方退改 
    處方的退改是指藥師進(jìn)行處方審核時，如果出現(xiàn)藥品不適宜的情況，可以建議醫(yī)生重新開具處方。如果是用電子處方，就要求我們在處方的傳輸上有一個非常便捷的通道，否則就變成了累贅。 
    電子處方如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售機(jī)構(gòu)之間形成一個便捷的通道？就處方的傳遞來說，無非兩種形式，一種是把數(shù)字化的處方信息，通過某種實體去進(jìn)行傳遞；還有一種就是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接把處方信息傳遞到藥品零售機(jī)構(gòu)。當(dāng)然后者是比較方便的方式，要通過網(wǎng)絡(luò)去傳輸。 
    挑戰(zhàn) 5 數(shù)據(jù)安全 
    因為處方上帶有個人的病情、診斷及用藥信息，所以網(wǎng)絡(luò)傳輸最大的風(fēng)險就是數(shù)據(jù)安全和泄露問題。電子處方作為數(shù)字化信息形式，必然會存在數(shù)據(jù)安全問題。數(shù)據(jù)安全既要求信息不能被隨意讀取復(fù)制，還要求信息不能被隨意修改刪除。 
    根據(jù)《處方管理辦法》第6條，處方的內(nèi)容中包括患者的一般情況、診斷等信息。該信息屬于患者隱私。在紙質(zhì)處方的遞送中，由于處方是由患者持有，因此個人隱私由個人保護(hù)。但對于電子處方來說，處方信息通過數(shù)字化的形式進(jìn)行傳輸，尤其是通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳輸、存儲，有可能存在隱私泄露和數(shù)據(jù)安全的風(fēng)險。 
 而且，處方有其單向流通性和不可復(fù)制性。一張?zhí)幏?，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到藥品零售機(jī)構(gòu)，必須是不能被復(fù)制的，否則就會出現(xiàn)重復(fù)開藥的情況。根據(jù)《處方管理辦法》和《處方藥與非處方藥流通管理暫行規(guī)定》，處方是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)至藥房或藥店單向流通的，并且在完成藥品調(diào)劑后，醫(yī)生應(yīng)在處方上簽字蓋章并將處方留存。紙質(zhì)處方有醫(yī)生的簽字蓋章，不可復(fù)制，但電子處方作為數(shù)字化的表現(xiàn)形式，更容易被復(fù)制。 
    一些機(jī)構(gòu)把處方進(jìn)行截圖，用圖片的形式進(jìn)行處方傳遞，這存在很大的風(fēng)險?，F(xiàn)在用PS技術(shù)對一張圖片進(jìn)行處理是件很容易的事，而且被修改的信息，很難通過圖片去識別，電子處方一旦被更改，就會帶來很大的醫(yī)療風(fēng)險。因此需要在數(shù)據(jù)的安全性上采取更為嚴(yán)格的管控方法。 
    挑戰(zhàn) 6 醫(yī)保報銷 
    在傳統(tǒng)的醫(yī)療體系中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具不合理處方或者超量開藥，醫(yī)保部門就會拒付。但如果實施電子處方，這個問題就會受到掣肘。因為你拿電子處方去開藥，錢交給了藥店，根本沒有用醫(yī)保資金，所以醫(yī)保部門就無法拒付。在這種情況下，醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制性會大大減弱，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方便性會大大放開。 
    從總體上看，較為可行的電子處方實施途徑為，在統(tǒng)一的信息平臺上，或者使用統(tǒng)一的系統(tǒng)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品零售機(jī)構(gòu)對接，從而實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線電子簽名的電子處方網(wǎng)絡(luò)傳輸，患者在線選擇藥品零售機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品選購繳費(fèi)，藥師在線審核電子處方并電子簽名，最終完成藥品的調(diào)劑配送以及醫(yī)保的在線實時結(jié)算。（本報記者薛 原整理） 

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    電子處方有四種形式 
    目前國內(nèi)在電子處方方面的探索主要有4個比較典型的案例，分別是廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和“手機(jī)看病”App。 
    廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是將遠(yuǎn)程醫(yī)療的端口設(shè)在藥品零售機(jī)構(gòu)，或者說是把醫(yī)院藥房設(shè)在了藥店。醫(yī)生在線診斷，開具電子處方，在藥店的終端自動打印處方，藥店的藥師對處方進(jìn)行調(diào)劑，患者繳費(fèi)購藥。 
    烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是將遠(yuǎn)程醫(yī)療的端口直接設(shè)在患者家中，患者相當(dāng)于在家中通過網(wǎng)絡(luò)完成就診、繳費(fèi)、購藥。電子處方僅限于院內(nèi)使用和調(diào)劑，處方經(jīng)調(diào)劑后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與藥品企業(yè)的協(xié)作，將藥品配送到患者家中。 
    阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是將遠(yuǎn)程醫(yī)療的端口拓展到患者的電腦端甚至是移動終端，患者憑電子處方可以在線上任意選擇網(wǎng)上藥店進(jìn)行選購配送，也可自行到網(wǎng)上藥店的線下實體藥店進(jìn)行選購。電子處方在阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺內(nèi)有效，實現(xiàn)了藥品零售機(jī)構(gòu)到患者的O2O模式。 
    “手機(jī)看病”App是由中華醫(yī)院集團(tuán)開發(fā)的，由醫(yī)院為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的端口設(shè)在App，再由集團(tuán)內(nèi)的藥品物流公司或協(xié)作藥店提供藥品配送。 
    以上4種探索實踐均突破了國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》中“遠(yuǎn)程醫(yī)療限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間”的規(guī)定。其中廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的做法更接近傳統(tǒng)就診流程，阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院則更創(chuàng)新，更符合電子處方的發(fā)展方向。