當(dāng)前，公立醫(yī)院改革到了“啃硬骨頭”的階段，而影響公立醫(yī)院改革乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果的關(guān)鍵是改革措施的系統(tǒng)性。其中，完善治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制是影響公立醫(yī)院行為和治理水平的兩個(gè)重要方面，公立醫(yī)院改革需要同時(shí)致力于這兩個(gè)方面的系統(tǒng)性重構(gòu)。 
    2月23日，習(xí)近平主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十一次會議，聽取了一些部門改革推進(jìn)落實(shí)情況和地方改革情況匯報(bào)，福建省三明市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況匯報(bào)位列其中。三明市通過重構(gòu)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制等系統(tǒng)改革措施，重建公立醫(yī)院運(yùn)行制度，其要解決的也是我國目前公立醫(yī)院體系面臨的普遍問題。從改革內(nèi)容來看，三明市公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的調(diào)整主要圍繞降低醫(yī)療費(fèi)用、解決公立醫(yī)院逐利機(jī)制等目標(biāo)；從改革成效來看，在沒有降低醫(yī)療服務(wù)供給效率和質(zhì)量的前提下，三明市公立醫(yī)院改革顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用，次均門診費(fèi)用下降了6%左右，次均住院費(fèi)用下降了17%左右，藥品費(fèi)用下降幅度超過30%；同時(shí)，改革提高了公立醫(yī)院的治理水平和整體表現(xiàn)，也沒有出現(xiàn)“大鍋飯”等嚴(yán)重的負(fù)面效果。 
    良好的治理結(jié)構(gòu)取決于三個(gè)關(guān)鍵因素：決策權(quán)的分配、考核體系和獎(jiǎng)懲機(jī)制。這三個(gè)因素是否相互協(xié)調(diào)，將在很大程度上決定組織的效率與表現(xiàn)。這意味著，在改變?nèi)魏我粋€(gè)因素的同時(shí)，需要考慮三者之間的相互配合，才有可能提高整體的效率。 
    對公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)而言，政府雖然舉辦公立醫(yī)院，但需要下放決策權(quán)，把公立醫(yī)院的日常管理工作委托給醫(yī)院院長，以降低信息傳遞的成本。但是，決策權(quán)的下放可能會導(dǎo)致委托代理問題，院長可能利用信息優(yōu)勢偏離委托人（政府）的目標(biāo)。因此，政府需要建立考核體系和獎(jiǎng)懲機(jī)制來引導(dǎo)院長的行為盡可能符合政府設(shè)定的目標(biāo)。此外，重構(gòu)公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)還應(yīng)考慮公共部門的多委托人的問題。由于不同委托人（如衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、人社部等）的目標(biāo)不盡相同，公立醫(yī)院面臨的政策管制可能會相互沖突，這種沖突會導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏明確統(tǒng)一的目標(biāo)，從而影響公立醫(yī)院的整體表現(xiàn)。 
    在治理結(jié)構(gòu)方面，三明市成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭、副市長執(zhí)行、多部門協(xié)同的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。該領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)設(shè)定公立醫(yī)院的改革目標(biāo)和管理方案，統(tǒng)一了之前分散在多個(gè)部門的公立醫(yī)院行政管理權(quán)，解決了公共部門存在的多委托人問題。為了使醫(yī)院院長的行為服務(wù)于政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)，三明市建立了針對醫(yī)院院長的考核體系和薪酬體制，考核內(nèi)容包括服務(wù)評價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等6大類41項(xiàng)考核指標(biāo)。院長收入完全取決于醫(yī)院年度目標(biāo)的考核結(jié)果，由地方財(cái)政直接支付，部分解決了公立醫(yī)院委托代理關(guān)系中的代理人偏離問題。 
    對公立醫(yī)院改革來說，給予醫(yī)生正確的激勵(lì)也非常關(guān)鍵。在醫(yī)療市場中，醫(yī)生和患者存在信息不對稱，醫(yī)生可能會根據(jù)激勵(lì)政策的不同，向患者提供不同水平、不同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而有可能偏離醫(yī)療的最優(yōu)結(jié)果。因此，如何設(shè)計(jì)合適的激勵(lì)機(jī)制，建立合理的醫(yī)生薪酬分配制度和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，來引導(dǎo)醫(yī)生更加注意醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制，關(guān)系到醫(yī)院的行為方式以及醫(yī)療體系的效率與公平。 
    在醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制方面，三明市調(diào)整了醫(yī)生的薪酬分配方案和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。首先，為了解決“大處方”“大檢查”等問題，三明市規(guī)定醫(yī)生實(shí)行目標(biāo)年薪制，醫(yī)生收入不再依賴藥品和檢查的“利潤”，而是基于醫(yī)生的崗位、職稱、工作量、醫(yī)療質(zhì)量等體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的指標(biāo)和醫(yī)院年度目標(biāo)的完成情況。實(shí)施年薪制后，醫(yī)生的平均陽光收入大幅提高至原來收入的3倍左右。其次，政府調(diào)整了原來扭曲的價(jià)格體系，大幅提高普通醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，特別是勞動(dòng)密集型醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，如掛號費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等；降低部分高新技術(shù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，如CT、MRI等，并通過二次招標(biāo)大幅度降低藥品價(jià)格。 
    三明的成效表明，相比于以前單一化的公立醫(yī)院改革措施，多因素、多層面、綜合協(xié)調(diào)的系統(tǒng)性改革更有利于提高公立醫(yī)院的治理水平。我國的公立醫(yī)院改革可以借鑒三明醫(yī)改的做法，通過明確改革目標(biāo)、重塑治理結(jié)構(gòu)、完善激勵(lì)機(jī)制的改革路徑來解決。三明的做法也表明，改革需要注重行政手段、市場機(jī)制和現(xiàn)代管理方法的結(jié)合。三明醫(yī)改雖然是政府領(lǐng)導(dǎo)的，并在治理結(jié)構(gòu)調(diào)整方面應(yīng)用了大量的行政手段，但是并沒有摒棄市場機(jī)制和現(xiàn)代管理方法。無論是建立對醫(yī)院院長、醫(yī)生的績效評估制度和薪酬體系，還是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，這些做法都是利用市場機(jī)制和現(xiàn)代管理方法的結(jié)果。這些探索創(chuàng)新以及取得的成效，能夠部分回答當(dāng)前針對三明醫(yī)改的爭議，對加快推動(dòng)我國公立醫(yī)院改革有重要政策啟示意義。