行業(yè)資訊

        重癥醫(yī)學(xué) 面臨哪些方向選擇

          隨著我國醫(yī)療制度改革的深化以及人口老齡化問題日益嚴重,各臨床學(xué)科都面臨新的問題和挑戰(zhàn),這其中包括重癥醫(yī)學(xué)。如何選擇正確的發(fā)展方向?  
          
          停止盲目擴張 加強人員培訓(xùn) 

          隨著近年來國內(nèi)重癥監(jiān)護病房(ICU)床位數(shù)的不斷增加,越來越多的同道開始關(guān)注這一問題:ICU的床位數(shù)究竟應(yīng)當(dāng)是多少?很多專家以美國作為發(fā)展方向及目標。數(shù)據(jù)顯示,美國ICU床位數(shù)已占醫(yī)院總床位數(shù)的15%,相當(dāng)于20張/10萬人,居于全球前列。估計中國ICU床位數(shù)與英國相似,占醫(yī)院總床位數(shù)不足2%,僅相當(dāng)于3.9張/10萬人。 

          事實上,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律也符合經(jīng)典的經(jīng)濟學(xué)理論,即價格降低促進需求。換言之,ICU床位供給能夠創(chuàng)造自身需求。當(dāng)ICU床位不斷增加時,其收治患者的危重程度也相應(yīng)下降。一方面,需要認識到,美國ICU床位比例的計算僅針對急性病醫(yī)院的總床位,并不包括收治慢性疾病的床位數(shù);另一方面,2005年~2007年,美國ICU的平均床位使用率僅為70%,機械通氣患者比例不足40%,低?;颊叩谋壤踔粮哌_53%。有趣的是,床位數(shù)更少的英國ICU收治患者病情更重,且患者病情越危重,住院病死率較美國越低。這些事實提示,盲目增加ICU床位數(shù),不僅不利于降低總體醫(yī)療費用,而且還可能對病情真正危重的患者造成危害。 

          ICU床位數(shù)的增加并不意味著醫(yī)療質(zhì)量相應(yīng)提高,而從事重癥醫(yī)學(xué)的人員才是最為關(guān)鍵的決定因素。在國內(nèi)ICU飛速發(fā)展的同時,從業(yè)人員缺乏必要的培訓(xùn)也是不爭的事實。如果不能及時加以解決,必將成為影響重癥醫(yī)學(xué)進一步發(fā)展的重大障礙。 

          停止學(xué)科紛爭 強調(diào)協(xié)作共贏 

          多年來,有關(guān)綜合ICU與??艻CU的紛爭不斷,在全球范圍內(nèi)尚未得到妥善解決。國內(nèi)綜合ICU與??艻CU各占半壁江山。這一格局的形成比較復(fù)雜,并非依照一紙行政命令就能輕易改變。 

          多種疾病發(fā)展到危重病階段均表現(xiàn)為多器官功能障礙,具有其共性。此時,如何權(quán)衡各種治療的優(yōu)劣,區(qū)分主要矛盾和次要矛盾,整體把握診療原則,正是重癥醫(yī)學(xué)的特長。同時,作為ICU醫(yī)生我們也應(yīng)當(dāng)承認,危重病應(yīng)當(dāng)視為原發(fā)疾病自然病程的延續(xù),其救治理應(yīng)成為一些相關(guān)專科(如急診科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等)培訓(xùn)的重要內(nèi)容。相信我們都難以想象這樣的情景,呼吸科醫(yī)生不會處理呼吸功能衰竭,心臟科醫(yī)生對休克束手無策,腎臟科醫(yī)生從未診治過急性腎功能衰竭。另一方面,相關(guān)??埔矐?yīng)當(dāng)認識到,時至今日,重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為獨立的醫(yī)學(xué)???,其理論體系、專業(yè)知識與技能并非傳統(tǒng)學(xué)科能夠涵蓋,需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床實踐方能掌握。住院醫(yī)生只要完成了系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn),就應(yīng)當(dāng)被認定為合格的ICU醫(yī)生,完全不必拘泥于其工作地點究竟是綜合ICU抑或?qū)?艻CU。 

          我們應(yīng)當(dāng)認識到,重癥醫(yī)學(xué)(綜合ICU)與其他相關(guān)??疲▽?艻CU)的發(fā)展并非“零和游戲”,而是彼此之間聯(lián)系緊密,共生共贏。脫離了其中任何一方,另外一方都難以健康發(fā)展。 

          停止盲從試驗 強調(diào)理性思考 

          在循證醫(yī)學(xué)盛行的當(dāng)今,似乎所有的治療措施均需要經(jīng)過臨床試驗尤其是前瞻隨機對照試驗(RCT)證實其療效。重癥醫(yī)學(xué)也不例外。有趣的是,當(dāng)回顧重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2014年發(fā)表的研究結(jié)果時,我們不難發(fā)現(xiàn),今天這些RCT依然重復(fù)著昨天的故事,即臨床觀察提示某種治療可能有效,甚至多項小樣本臨床試驗也反復(fù)證實其療效,但是,III期臨床試驗無一例外宣告失敗。因此,10年前世界ICU聯(lián)盟主席Vincent發(fā)出的感嘆至今仍然適用:“重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以病死率為終點的臨床試驗是否注定以失敗告終?” 

          以重癥醫(yī)學(xué)為平臺、多學(xué)科團隊協(xié)作為基礎(chǔ)的綜合治療一直是我們引以為榮的特點。一方面,ICU的臨床工作離不開ICU醫(yī)生、護理人員、呼吸治療師以及其他多個學(xué)科的共同努力;另一方面,綜合治療措施的重要性不容忽視。無論對何種危重病患者而言,片面強調(diào)某個??苹蛘吣硞€方面的治療都是不明智的。事實上,ICU很多常規(guī)的醫(yī)療工作,如監(jiān)護儀、氧療及血管活性藥物等從未經(jīng)過RCT驗證其療效。 

        但是,事關(guān)臨床試驗,上述理念似乎被徹底顛覆。數(shù)十年來,研究者始終熱衷于尋找改變危重病患者病死率的單一措施,如感染性休克的抗炎癥治療、感染性休克的高血壓目標等。經(jīng)歷了多年以來的屢戰(zhàn)屢敗,我們是否應(yīng)當(dāng)相信,這樣的“魔彈”其實并不存在? 

          我們要著眼于如何將最基本的診斷和治療做得更好。經(jīng)驗和研究告訴我們,在這些方面需要改進之處其實還很多。 

          停止追捧技術(shù) 強調(diào)病因治療 

          眾所周知,重癥醫(yī)學(xué)以危重病患者的器官功能支持治療為特點,尤其強調(diào)器官之間的相互影響以及疾病的整體觀念。正因為此,ICU醫(yī)生對于各種支持治療技術(shù)趨之若鶩,從最初的機械通氣和血流動力學(xué)監(jiān)測,到后來的腎臟替代治療,近年來體外膜氧合(ECMO)又開始流行。 

          但是,在強調(diào)器官支持治療的同時,我們時刻不應(yīng)忘記這些措施的目的乃是為疾病的病因治療服務(wù)。遺憾的是,很多ICU醫(yī)生忽視了這一點,沒有也不愿意在深入了解疾病本身的特點及發(fā)生發(fā)展規(guī)律方面花費時間和精力。如果缺乏了病因診斷和治療,無論多么紛繁復(fù)雜的支持性治療,都終將是無源之水、無本之木。 

          另外,即使對于病情錯綜復(fù)雜的危重病患者而言,如何最大可能地簡化治療,其實也是擺在所有重癥醫(yī)學(xué)同道面前的難題。畢竟,越來越多的臨床研究提醒我們,在很多情況下,對于危重病的治療少即是多(Less is more)。 

          停止漠視人文關(guān)懷 強調(diào)尊重生命價值 

          國外文獻顯示,約有1/4的患者死亡前曾在ICU接受治療;另外,多達1/5的危重病患者在ICU住院期間曾接受無效治療,相關(guān)費用占總住院費用的3.5%。國內(nèi)雖然缺乏相關(guān)的資料,但毫無疑問,ICU始終是全院危重病患者最為集中、病死率最高的地方。 

          對于那些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法逆轉(zhuǎn)病情的危重病患者,如何更好地與家屬溝通,怎樣權(quán)衡積極治療與和緩醫(yī)療(Palliative Care),如何保證患者有尊嚴地離開,提高死亡質(zhì)量并改善家屬的感受,也是國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)界必須面對的問題。 

          在無法改變臨床結(jié)局時,避免無謂的治療,強調(diào)對生命的尊重,與病程早期所提倡的積極治療同樣重要。

          (作者為北京協(xié)和醫(yī)院教授)
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