重癥醫(yī)學(xué) 面臨哪些方向選擇
發(fā)布時(shí)間：2015-12-08
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健康報(bào)
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隨著我國醫(yī)療制度改革的深化以及人口老齡化問題日益嚴(yán)重，各臨床學(xué)科都面臨新的問題和挑戰(zhàn)，這其中包括重癥醫(yī)學(xué)。如何選擇正確的發(fā)展方向？重癥醫(yī)學(xué)專家杜斌教授提出看法，希望能給大家啟示。
停止盲目擴(kuò)張 加強(qiáng)人員培訓(xùn)
隨著近年來國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)床位數(shù)的不斷增加，越來越多的同道開始關(guān)注這一問題：ICU的床位數(shù)究竟應(yīng)當(dāng)是多少？很多專家以美國作為發(fā)展方向及目標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，美國ICU床位數(shù)已占醫(yī)院總床位數(shù)的15%，相當(dāng)于20張/10萬人，居于全球前列。估計(jì)中國ICU床位數(shù)與英國相似，占醫(yī)院總床位數(shù)不足2%，僅相當(dāng)于3.9張/10萬人。
事實(shí)上，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律也符合經(jīng)典的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，即價(jià)格降低促進(jìn)需求。換言之，ICU床位供給能夠創(chuàng)造自身需求。當(dāng)ICU床位不斷增加時(shí)，其收治患者的危重程度也相應(yīng)下降。一方面，需要認(rèn)識(shí)到，美國ICU床位比例的計(jì)算僅針對(duì)急性病醫(yī)院的總床位，并不包括收治慢性疾病的床位數(shù)；另一方面，2005年~2007年，美國ICU的平均床位使用率僅為70%，機(jī)械通氣患者比例不足40%，低?；颊叩谋壤踔粮哌_(dá)53%。有趣的是，床位數(shù)更少的英國ICU收治患者病情更重，且患者病情越危重，住院病死率較美國越低。這些事實(shí)提示，盲目增加ICU床位數(shù)，不僅不利于降低總體醫(yī)療費(fèi)用，而且還可能對(duì)病情真正危重的患者造成危害。
ICU床位數(shù)的增加并不意味著醫(yī)療質(zhì)量相應(yīng)提高，而從事重癥醫(yī)學(xué)的人員才是最為關(guān)鍵的決定因素。在國內(nèi)ICU飛速發(fā)展的同時(shí)，從業(yè)人員缺乏必要的培訓(xùn)也是不爭的事實(shí)。如果不能及時(shí)加以解決，必將成為影響重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的重大障礙。
停止學(xué)科紛爭 強(qiáng)調(diào)協(xié)作共贏
多年來，有關(guān)綜合ICU與?？艻CU的紛爭不斷，在全球范圍內(nèi)尚未得到妥善解決。國內(nèi)綜合ICU與專科ICU各占半壁江山。這一格局的形成比較復(fù)雜，并非依照一紙行政命令就能輕易改變。
多種疾病發(fā)展到危重病階段均表現(xiàn)為多器官功能障礙，具有其共性。此時(shí)，如何權(quán)衡各種治療的優(yōu)劣，區(qū)分主要矛盾和次要矛盾，整體把握診療原則，正是重癥醫(yī)學(xué)的特長。同時(shí)，作為ICU醫(yī)生我們也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，危重病應(yīng)當(dāng)視為原發(fā)疾病自然病程的延續(xù)，其救治理應(yīng)成為一些相關(guān)?？疲ㄈ缂痹\科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等）培訓(xùn)的重要內(nèi)容。相信我們都難以想象這樣的情景，呼吸科醫(yī)生不會(huì)處理呼吸功能衰竭，心臟科醫(yī)生對(duì)休克束手無策，腎臟科醫(yī)生從未診治過急性腎功能衰竭。另一方面，相關(guān)?？埔矐?yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，時(shí)至今日，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)?？?，其理論體系、專業(yè)知識(shí)與技能并非傳統(tǒng)學(xué)科能夠涵蓋，需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐方能掌握。住院醫(yī)生只要完成了系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，就應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為合格的ICU醫(yī)生，完全不必拘泥于其工作地點(diǎn)究竟是綜合ICU抑或?qū)？艻CU。
我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，重癥醫(yī)學(xué)（綜合ICU）與其他相關(guān)專科（?？艻CU）的發(fā)展并非“零和游戲”，而是彼此之間聯(lián)系緊密，共生共贏。脫離了其中任何一方，另外一方都難以健康發(fā)展。
停止盲從試驗(yàn) 強(qiáng)調(diào)理性思考
在循證醫(yī)學(xué)盛行的當(dāng)今，似乎所有的治療措施均需要經(jīng)過臨床試驗(yàn)尤其是前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)其療效。重癥醫(yī)學(xué)也不例外。有趣的是，當(dāng)回顧重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2014年發(fā)表的研究結(jié)果時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)，今天這些RCT依然重復(fù)著昨天的故事，即臨床觀察提示某種治療可能有效，甚至多項(xiàng)小樣本臨床試驗(yàn)也反復(fù)證實(shí)其療效，但是，III期臨床試驗(yàn)無一例外宣告失敗。因此，10年前世界ICU聯(lián)盟主席Vincent發(fā)出的感嘆至今仍然適用：“重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以病死率為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)是否注定以失敗告終？”
以重癥醫(yī)學(xué)為平臺(tái)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)的綜合治療一直是我們引以為榮的特點(diǎn)。一方面，ICU的臨床工作離不開ICU醫(yī)生、護(hù)理人員、呼吸治療師以及其他多個(gè)學(xué)科的共同努力；另一方面，綜合治療措施的重要性不容忽視。無論對(duì)何種危重病患者而言，片面強(qiáng)調(diào)某個(gè)?？苹蛘吣硞€(gè)方面的治療都是不明智的。事實(shí)上，ICU很多常規(guī)的醫(yī)療工作，如監(jiān)護(hù)儀、氧療及血管活性藥物等從未經(jīng)過RCT驗(yàn)證其療效。
但是，事關(guān)臨床試驗(yàn)，上述理念似乎被徹底顛覆。數(shù)十年來，研究者始終熱衷于尋找改變危重病患者病死率的單一措施，如感染性休克的抗炎癥治療、感染性休克的高血壓目標(biāo)等。經(jīng)歷了多年以來的屢戰(zhàn)屢敗，我們是否應(yīng)當(dāng)相信，這樣的“魔彈”其實(shí)并不存在？
我們要著眼于如何將最基本的診斷和治療做得更好。經(jīng)驗(yàn)和研究告訴我們，在這些方面需要改進(jìn)之處其實(shí)還很多。
停止追捧技術(shù) 強(qiáng)調(diào)病因治療
眾所周知，重癥醫(yī)學(xué)以危重病患者的器官功能支持治療為特點(diǎn)，尤其強(qiáng)調(diào)器官之間的相互影響以及疾病的整體觀念。正因?yàn)榇?，ICU醫(yī)生對(duì)于各種支持治療技術(shù)趨之若鶩，從最初的機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，到后來的腎臟替代治療，近年來體外膜氧合(ECMO)又開始流行。
但是，在強(qiáng)調(diào)器官支持治療的同時(shí)，我們時(shí)刻不應(yīng)忘記這些措施的目的乃是為疾病的病因治療服務(wù)。遺憾的是，很多ICU醫(yī)生忽視了這一點(diǎn)，沒有也不愿意在深入了解疾病本身的特點(diǎn)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律方面花費(fèi)時(shí)間和精力。如果缺乏了病因診斷和治療，無論多么紛繁復(fù)雜的支持性治療，都終將是無源之水、無本之木。
另外，即使對(duì)于病情錯(cuò)綜復(fù)雜的危重病患者而言，如何最大可能地簡化治療，其實(shí)也是擺在所有重癥醫(yī)學(xué)同道面前的難題。畢竟，越來越多的臨床研究提醒我們，在很多情況下，對(duì)于危重病的治療少即是多(Less is more)。
停止漠視人文關(guān)懷 強(qiáng)調(diào)尊重生命價(jià)值
國外文獻(xiàn)顯示，約有1/4的患者死亡前曾在ICU接受治療；另外，多達(dá)1/5的危重病患者在ICU住院期間曾接受無效治療，相關(guān)費(fèi)用占總住院費(fèi)用的3.5%。國內(nèi)雖然缺乏相關(guān)的資料，但毫無疑問，ICU始終是全院危重病患者最為集中、病死率最高的地方。
對(duì)于那些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法逆轉(zhuǎn)病情的危重病患者，如何更好地與家屬溝通，怎樣權(quán)衡積極治療與和緩醫(yī)療(Palliative Care)，如何保證患者有尊嚴(yán)地離開，提高死亡質(zhì)量并改善家屬的感受，也是國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)界必須面對(duì)的問題。
在無法改變臨床結(jié)局時(shí)，避免無謂的治療，強(qiáng)調(diào)對(duì)生命的尊重，與病程早期所提倡的積極治療同樣重要。
停止盲目擴(kuò)張 加強(qiáng)人員培訓(xùn)
隨著近年來國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)床位數(shù)的不斷增加，越來越多的同道開始關(guān)注這一問題：ICU的床位數(shù)究竟應(yīng)當(dāng)是多少？很多專家以美國作為發(fā)展方向及目標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，美國ICU床位數(shù)已占醫(yī)院總床位數(shù)的15%，相當(dāng)于20張/10萬人，居于全球前列。估計(jì)中國ICU床位數(shù)與英國相似，占醫(yī)院總床位數(shù)不足2%，僅相當(dāng)于3.9張/10萬人。
事實(shí)上，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律也符合經(jīng)典的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，即價(jià)格降低促進(jìn)需求。換言之，ICU床位供給能夠創(chuàng)造自身需求。當(dāng)ICU床位不斷增加時(shí)，其收治患者的危重程度也相應(yīng)下降。一方面，需要認(rèn)識(shí)到，美國ICU床位比例的計(jì)算僅針對(duì)急性病醫(yī)院的總床位，并不包括收治慢性疾病的床位數(shù)；另一方面，2005年~2007年，美國ICU的平均床位使用率僅為70%，機(jī)械通氣患者比例不足40%，低?；颊叩谋壤踔粮哌_(dá)53%。有趣的是，床位數(shù)更少的英國ICU收治患者病情更重，且患者病情越危重，住院病死率較美國越低。這些事實(shí)提示，盲目增加ICU床位數(shù)，不僅不利于降低總體醫(yī)療費(fèi)用，而且還可能對(duì)病情真正危重的患者造成危害。
ICU床位數(shù)的增加并不意味著醫(yī)療質(zhì)量相應(yīng)提高，而從事重癥醫(yī)學(xué)的人員才是最為關(guān)鍵的決定因素。在國內(nèi)ICU飛速發(fā)展的同時(shí)，從業(yè)人員缺乏必要的培訓(xùn)也是不爭的事實(shí)。如果不能及時(shí)加以解決，必將成為影響重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的重大障礙。
停止學(xué)科紛爭 強(qiáng)調(diào)協(xié)作共贏
多年來，有關(guān)綜合ICU與?？艻CU的紛爭不斷，在全球范圍內(nèi)尚未得到妥善解決。國內(nèi)綜合ICU與專科ICU各占半壁江山。這一格局的形成比較復(fù)雜，并非依照一紙行政命令就能輕易改變。
多種疾病發(fā)展到危重病階段均表現(xiàn)為多器官功能障礙，具有其共性。此時(shí)，如何權(quán)衡各種治療的優(yōu)劣，區(qū)分主要矛盾和次要矛盾，整體把握診療原則，正是重癥醫(yī)學(xué)的特長。同時(shí)，作為ICU醫(yī)生我們也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，危重病應(yīng)當(dāng)視為原發(fā)疾病自然病程的延續(xù)，其救治理應(yīng)成為一些相關(guān)?？疲ㄈ缂痹\科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等）培訓(xùn)的重要內(nèi)容。相信我們都難以想象這樣的情景，呼吸科醫(yī)生不會(huì)處理呼吸功能衰竭，心臟科醫(yī)生對(duì)休克束手無策，腎臟科醫(yī)生從未診治過急性腎功能衰竭。另一方面，相關(guān)?？埔矐?yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，時(shí)至今日，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)?？?，其理論體系、專業(yè)知識(shí)與技能并非傳統(tǒng)學(xué)科能夠涵蓋，需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐方能掌握。住院醫(yī)生只要完成了系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，就應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為合格的ICU醫(yī)生，完全不必拘泥于其工作地點(diǎn)究竟是綜合ICU抑或?qū)？艻CU。
我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，重癥醫(yī)學(xué)（綜合ICU）與其他相關(guān)專科（?？艻CU）的發(fā)展并非“零和游戲”，而是彼此之間聯(lián)系緊密，共生共贏。脫離了其中任何一方，另外一方都難以健康發(fā)展。
停止盲從試驗(yàn) 強(qiáng)調(diào)理性思考
在循證醫(yī)學(xué)盛行的當(dāng)今，似乎所有的治療措施均需要經(jīng)過臨床試驗(yàn)尤其是前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)其療效。重癥醫(yī)學(xué)也不例外。有趣的是，當(dāng)回顧重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2014年發(fā)表的研究結(jié)果時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)，今天這些RCT依然重復(fù)著昨天的故事，即臨床觀察提示某種治療可能有效，甚至多項(xiàng)小樣本臨床試驗(yàn)也反復(fù)證實(shí)其療效，但是，III期臨床試驗(yàn)無一例外宣告失敗。因此，10年前世界ICU聯(lián)盟主席Vincent發(fā)出的感嘆至今仍然適用：“重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以病死率為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)是否注定以失敗告終？”
以重癥醫(yī)學(xué)為平臺(tái)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)的綜合治療一直是我們引以為榮的特點(diǎn)。一方面，ICU的臨床工作離不開ICU醫(yī)生、護(hù)理人員、呼吸治療師以及其他多個(gè)學(xué)科的共同努力；另一方面，綜合治療措施的重要性不容忽視。無論對(duì)何種危重病患者而言，片面強(qiáng)調(diào)某個(gè)?？苹蛘吣硞€(gè)方面的治療都是不明智的。事實(shí)上，ICU很多常規(guī)的醫(yī)療工作，如監(jiān)護(hù)儀、氧療及血管活性藥物等從未經(jīng)過RCT驗(yàn)證其療效。
但是，事關(guān)臨床試驗(yàn)，上述理念似乎被徹底顛覆。數(shù)十年來，研究者始終熱衷于尋找改變危重病患者病死率的單一措施，如感染性休克的抗炎癥治療、感染性休克的高血壓目標(biāo)等。經(jīng)歷了多年以來的屢戰(zhàn)屢敗，我們是否應(yīng)當(dāng)相信，這樣的“魔彈”其實(shí)并不存在？
我們要著眼于如何將最基本的診斷和治療做得更好。經(jīng)驗(yàn)和研究告訴我們，在這些方面需要改進(jìn)之處其實(shí)還很多。
停止追捧技術(shù) 強(qiáng)調(diào)病因治療
眾所周知，重癥醫(yī)學(xué)以危重病患者的器官功能支持治療為特點(diǎn)，尤其強(qiáng)調(diào)器官之間的相互影響以及疾病的整體觀念。正因?yàn)榇?，ICU醫(yī)生對(duì)于各種支持治療技術(shù)趨之若鶩，從最初的機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，到后來的腎臟替代治療，近年來體外膜氧合(ECMO)又開始流行。
但是，在強(qiáng)調(diào)器官支持治療的同時(shí)，我們時(shí)刻不應(yīng)忘記這些措施的目的乃是為疾病的病因治療服務(wù)。遺憾的是，很多ICU醫(yī)生忽視了這一點(diǎn)，沒有也不愿意在深入了解疾病本身的特點(diǎn)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律方面花費(fèi)時(shí)間和精力。如果缺乏了病因診斷和治療，無論多么紛繁復(fù)雜的支持性治療，都終將是無源之水、無本之木。
另外，即使對(duì)于病情錯(cuò)綜復(fù)雜的危重病患者而言，如何最大可能地簡化治療，其實(shí)也是擺在所有重癥醫(yī)學(xué)同道面前的難題。畢竟，越來越多的臨床研究提醒我們，在很多情況下，對(duì)于危重病的治療少即是多(Less is more)。
停止漠視人文關(guān)懷 強(qiáng)調(diào)尊重生命價(jià)值
國外文獻(xiàn)顯示，約有1/4的患者死亡前曾在ICU接受治療；另外，多達(dá)1/5的危重病患者在ICU住院期間曾接受無效治療，相關(guān)費(fèi)用占總住院費(fèi)用的3.5%。國內(nèi)雖然缺乏相關(guān)的資料，但毫無疑問，ICU始終是全院危重病患者最為集中、病死率最高的地方。
對(duì)于那些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法逆轉(zhuǎn)病情的危重病患者，如何更好地與家屬溝通，怎樣權(quán)衡積極治療與和緩醫(yī)療(Palliative Care)，如何保證患者有尊嚴(yán)地離開，提高死亡質(zhì)量并改善家屬的感受，也是國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)界必須面對(duì)的問題。
在無法改變臨床結(jié)局時(shí)，避免無謂的治療，強(qiáng)調(diào)對(duì)生命的尊重，與病程早期所提倡的積極治療同樣重要。