最近，南航一名乘客突發(fā)疾病，從在飛機(jī)上發(fā)病到被送進(jìn)手術(shù)室緊急手術(shù)耗費(fèi)了15個(gè)小時(shí)，取出一段長(zhǎng)0.8米的壞死小腸。據(jù)了解,這位乘客自述是急性腸梗阻。對(duì)于急診醫(yī)生和外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，診治腸梗阻的難點(diǎn)主要在哪方面呢？   

　　腸梗阻是臨床上一種常見疾病，處理并不復(fù)雜，任何一名腹部外科醫(yī)生對(duì)其診治原則都了如指掌。但是，它也是一種十分兇險(xiǎn)的疾病，說(shuō)其兇險(xiǎn)，是因?yàn)椴∏樽兓欤∏閲?yán)重，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是難點(diǎn)，后果難以預(yù)料。   

　　腸梗阻是指任何原因?qū)е履c內(nèi)容物通過(guò)障礙。在腸梗阻發(fā)生后，不但腸管的形態(tài)和功能發(fā)生改變，還可導(dǎo)致全身酸堿、水和電解質(zhì)平衡的紊亂，嚴(yán)重者可危及病人的生命。如能正確診斷、及時(shí)治療，大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，獲得較好效果。   

　　我們先看一個(gè)臨床病例：男性，28歲。突發(fā)腹痛兩個(gè)小時(shí)，夜間急診入院。體檢：腹部平軟，臍周壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，偶可聞及氣過(guò)水聲。腹部平片提示腸管脹氣。門診以“腹痛待查”收入院。給予抗炎、解痙和止疼治療，病情沒有緩解。第二天早上交班后查房，病人訴腹痛難忍。體檢：板狀腹，全腹壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性，腸鳴音減弱。腹部平片提示為腸梗阻，急診手術(shù)探查，見小腸扭轉(zhuǎn)，廣泛壞死，行壞死小腸切除術(shù)，僅保留了20厘米小腸。術(shù)后病人出現(xiàn)腸功能障礙，經(jīng)過(guò)數(shù)月調(diào)整后出院。   

　　這是一個(gè)典型的腸扭轉(zhuǎn)病人。早期癥狀重，體征輕，輔助檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)不多，沒有引起醫(yī)生的重視，僅僅因?yàn)橛^察了10個(gè)小時(shí)，最后病人出現(xiàn)大面積小腸壞死，給病人增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)引以為戒。同時(shí)，說(shuō)明腸梗阻病人的病情變化快，病情兇險(xiǎn)，手術(shù)與非手術(shù)治療的界限不明確。如果臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，或者缺乏責(zé)任心，極易導(dǎo)致誤診誤治，甚至導(dǎo)致病人死亡。   

　　腸梗阻的分類比較復(fù)雜，有四種分類方法：1.按照梗阻的原因分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻和假性腸梗阻。2.按照腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。3.按照梗阻的部位分為高位（空腸）梗阻、低位（回腸）梗阻和結(jié)腸梗阻。4.按照梗阻的程度分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。   

　　腸梗阻的典型表現(xiàn)就是四個(gè)字：痛、吐、脹、閉。   

　　痛：腹痛。機(jī)械性腸梗阻發(fā)生后，梗阻部位以上的腸管發(fā)生強(qiáng)烈的蠕動(dòng)，以希望腸內(nèi)容物可以通過(guò)梗阻的部位，這就導(dǎo)致了腹痛；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的蠕動(dòng)，腸管肌肉發(fā)生疲勞，而產(chǎn)生了暫時(shí)性的弛緩狀態(tài)，腹痛也就隨之消失；腸管經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休息后，再次重復(fù)上述過(guò)程。因此，機(jī)械性腸梗阻腹痛的表現(xiàn)是陣發(fā)性絞痛，或者是持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，同時(shí)伴有高調(diào)的腸鳴音，如果腸管內(nèi)有積液，還可出現(xiàn)氣過(guò)水音和金屬音。在臨床上常根據(jù)病人腹痛的情況，來(lái)判斷腸梗阻的嚴(yán)重程度。如果疼痛時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)，說(shuō)明病情可能較輕；如果疼痛時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，間歇時(shí)間不斷縮短，甚至沒有間歇期，說(shuō)明病情加重，甚至發(fā)生了腸絞窄，應(yīng)該及時(shí)手術(shù)治療。   

　　吐：嘔吐。高位梗阻發(fā)生嘔吐較早，低位發(fā)生較晚。脹：腹脹。高位梗阻腹脹不明顯，低位和麻痹性梗阻的腹脹明顯。  
閉：肛門停止排便排氣。完全性腸梗阻病人，由于腸內(nèi)容物不能通過(guò)梗阻部位，梗阻部位以下的腸管處于空虛狀態(tài)，所以臨床上表現(xiàn)為肛門停止排便排氣。   

只要病人有腹痛和肛門停止排氣排便，結(jié)合腹脹和嘔吐，就可以考慮為腸梗阻了。體檢如發(fā)現(xiàn)病人有壓痛和反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水音或金屬音，可以初步診斷為腸梗阻。 腹部平片可見腸管脹氣和液平面，不同部位的梗阻可有不同表現(xiàn)。此外，超聲和CT也有助于診斷?；?yàn)可以發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，血生化檢查可出現(xiàn)水電、酸堿平衡紊亂。 因此，結(jié)合病人的癥狀、體征和輔助檢查，可以確診。   

診斷時(shí)要回答幾個(gè)問題   

　　大家或許認(rèn)為，腸梗阻的癥狀和體征典型，輔助檢查普及，診斷是很容易的，其實(shí)，這種觀點(diǎn)也是錯(cuò)誤的。我們?cè)\斷腸梗阻的時(shí)候，一定要回答下面6個(gè)問題：   

　　1.是否是腸梗阻？不是每個(gè)腸梗阻都有典型的四大表現(xiàn)，如果不完全具備，就可能與急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎和輸尿管結(jié)石等疾病混淆。   

　　2.是否是機(jī)械性腸梗阻？一般情況下，機(jī)械性腸梗阻具有上述典型表現(xiàn)，但對(duì)于早期病人可能沒有腹脹；相反，麻痹性腸梗阻的病人可以表現(xiàn)為腸管脹氣、擴(kuò)張，甚至有階梯樣液平，容易誤診為機(jī)械性腸梗阻   

　　3.是否是絞窄性腸梗阻？這個(gè)問題關(guān)系到病人治療方法的選擇和預(yù)后，非常重要。一般認(rèn)為，病人有下列表現(xiàn)者應(yīng)該考慮為絞窄性腸梗阻：腹痛呈持續(xù)性劇烈疼痛，或者在陣發(fā)加重間隙期仍有持續(xù)性疼痛；病情發(fā)展快，迅速出現(xiàn)休克，抗休克治療效果不好；有腹膜炎表現(xiàn)，伴有高燒、心率加快，白細(xì)胞增高；腹脹不對(duì)稱，腹部有局限性隆起，或壓痛性包塊；嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、肛門排出物為血性；腹部平片可見孤立性擴(kuò)大的腸袢；非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯改善。   

　　4.高位還是低位腸梗阻？前者早期就可發(fā)生頻繁嘔吐，而腹脹不明顯；后者則相反。   

　　5.完全性還是不完全性腸梗阻？前者完全停止排氣排便，嘔吐頻繁，如果是低位梗阻則有明顯的腹脹；后者可有少許排氣排便。   

　　6.什么原因引起的腸梗阻？如果是腫瘤、腹外疝、先天性畸形引起的腸梗阻，則需要手術(shù)。在臨床上，手術(shù)后引起的粘連性腸梗阻最為常見，約占40%～60%。這類病人由于再次手術(shù)解除梗阻的同時(shí)，也形成了新的創(chuàng)面和粘連，甚至形成梗阻，因此原則上盡量非手術(shù)治療，除非疑有腸管發(fā)生血運(yùn)障礙或發(fā)生腸絞窄。而麻痹性腸梗阻不需要手術(shù)治療。   

　　綜上所述，我們認(rèn)為，腸梗阻雖然在臨床常見，診斷也不困難，但要做到準(zhǔn)確把握病人的病情變化、確保安全，需要認(rèn)真、細(xì)致觀察，果斷決策。   

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