臨終關(guān)懷是一種特殊的緩和療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，其目的是緩解臨終病人極度的身心痛苦，維持病人的生活尊嚴(yán)，幫助臨終者安寧、舒適地度過生命最后階段。  
  
　　“生存，還是死亡？這是一個(gè)問題。”每天真實(shí)上演著“生存”與“死亡”故事的醫(yī)院里，這個(gè)“哈姆雷特之問”成了醫(yī)生們經(jīng)常得要面對(duì)的問題。在近日舉行的“倫理視野下的醫(yī)改與醫(yī)學(xué)研究”學(xué)術(shù)會(huì)議暨上海市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)2015年會(huì)上，多位專家從不同角度闡述了各自對(duì)生命決定權(quán)的倫理思考。 

　　急診搶救 無法回避的倫理問題 

　　在醫(yī)院中最常遭遇“哈密雷特之問”的地方莫過于急診室。最近正在東方衛(wèi)視播出的上海市第六人民醫(yī)院實(shí)地拍攝的大型醫(yī)療真人秀節(jié)目《急診室故事》第二季，也將臨床救治中的倫理思考從“1.0版”向 “2.0版”升級(jí)。 

　　“醫(yī)療作為一個(gè)特殊的行業(yè)，急診作為一個(gè)特殊的地點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行拍攝所產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)倫理問題是我們無法回避的，也是需要正確引導(dǎo)的。我們以實(shí)錄的急診室故事為參照，審視急診服務(wù)中的倫理決策，并探索符合醫(yī)學(xué)倫理基本原則的急診服務(wù)流程?！鄙虾Ｊ械诹嗣襻t(yī)院黨委書記方秉華說。 

　　比如，有一位患者，心跳呼吸停止已15分鐘，按照“中國心肺復(fù)蘇指南”，滿30分鐘為終止復(fù)蘇的觀察點(diǎn)，即宣告死亡，遺體將不能移出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但患者的兒子出于風(fēng)俗考慮，想在父親被宣告死亡前把他帶回家。按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，生命的自主權(quán)應(yīng)在于患者本人，但患者的兒子與患者沒有利益沖突，且患者本人已不能表達(dá)，搶救15分鐘的跡象表明患者活過來的可能性渺茫。這時(shí)，依照“有利無傷”原則和人文精神，醫(yī)生同意放棄搶救、自動(dòng)離院。這是一種人性化的處理辦法。 

　　再比如，有兩位患者：第一位患者為失血性休克，生命垂危，醫(yī)生主動(dòng)為其辦理欠費(fèi)手續(xù)，先搶救后付費(fèi)；第二位患者是小腿骨折，在等待外固定支架手術(shù)的過程中，卻因?yàn)闊o法繳納第三方醫(yī)療器械公司的支架費(fèi)用而等待兩小時(shí)。對(duì)危重患者及時(shí)搶救，而讓輕中度傷員等待處理，這種區(qū)別對(duì)待，正是體現(xiàn)急診綠色通道以挽救生命為第一的原則，以及生命權(quán)高于一切的公平原則。 

　　在《急診室故事》中，上海市第六人民醫(yī)院副院長張長青遇到了患者“保肢還是保命”的倫理問題。患者希望醫(yī)生能夠保住他的小腿，但是如果強(qiáng)行保肢，極有可能性命不保。生命權(quán)至上，醫(yī)生向患者解釋并征得患者同意后施行了截肢手術(shù)。 

　　當(dāng)醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)倫理沖突時(shí)，當(dāng)患方主觀愿望與客觀現(xiàn)實(shí)矛盾時(shí)，醫(yī)生如何選擇？“在這些真實(shí)記錄的醫(yī)療故事中，出現(xiàn)許多具有倫理學(xué)爭議的問題，以醫(yī)學(xué)倫理視角審視真實(shí)案例中的典型意義，給了我們進(jìn)一步思考的空間?！狈奖A說。 

　　臨終關(guān)懷 陷入兩難的倫理困境 

醫(yī)學(xué)倫理的本質(zhì)是尊重生命、敬畏生命，包括尊重臨終患者的自主選擇權(quán)。臨終關(guān)懷是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志，更是醫(yī)學(xué)技術(shù)與社會(huì)道德的平衡與結(jié)合。不少專家表示，臨終關(guān)懷尊重死亡是一個(gè)自然過程，不加速死亡也不延遲死亡過程，但這也會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療與倫理學(xué)的諸多困境。 

“臨終關(guān)懷是一種特殊的緩和療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，其目的是緩解臨終病人極度的身心痛苦，維持病人的生活尊嚴(yán)，幫助臨終者安寧、舒適地度過生命最后階段。臨終關(guān)懷不僅是一項(xiàng)醫(yī)療事業(yè)，更是一項(xiàng)社會(huì)事業(yè)?！鄙虾Ｊ虚l北區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任朱瑜說，“但目前對(duì)于臨終關(guān)懷，社會(huì)認(rèn)同度、接受度尚待提高。比如，服務(wù)利用率不高，患者往往在瀕死狀態(tài)下入院，人們忌諱談?wù)撍劳?、不愿直面病情。此外，居家舒緩療護(hù)的開展也需要政策支持，比如麻醉藥品使用限制、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障欠缺等問題在解決。因此，呼吁政府部門、社會(huì)組織等都來關(guān)心和支持臨終關(guān)懷服務(wù)，為臨終病人提供生理、心理的全面照護(hù)?！?nbsp;

　　上海市第一人民醫(yī)院分院內(nèi)科副主任楊黎明提出，臨終關(guān)懷凸現(xiàn)出醫(yī)學(xué)與倫理的雙重命題。“比如，臨終患者家屬為了盡孝或因?yàn)轭櫦缮鐣?huì)風(fēng)俗，違背病人的意愿使病人接受帶有創(chuàng)傷性的過度治療，增加了病人的身心痛苦，也給家屬帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)造成社會(huì)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。在我國，傳統(tǒng)文化對(duì)死亡諱莫如深，無法平靜接受和善待死亡，傳統(tǒng)死亡觀念與臨終關(guān)懷的目的有分歧?！睏罾杳髡f，“西方文化倡導(dǎo)自由的道德觀，患者較多參與個(gè)人醫(yī)療方案的選擇，而我國大部分患者家屬及醫(yī)護(hù)人員為避免患者受到刺激，通常不愿意如實(shí)告知患者病情。由此帶來的問題是，醫(yī)護(hù)人員不僅面臨患者知情權(quán)與保密的矛盾，還面臨著法律與道德不同的矛盾及中西社會(huì)規(guī)范的倫理學(xué)矛盾。” 

　　在楊黎明看來，必須倡導(dǎo)正確的生死觀，引導(dǎo)人們正確看待死亡、理性接受死亡，認(rèn)識(shí)到生命結(jié)束是不可抗拒的自然規(guī)律。同時(shí)，不斷提升對(duì)社會(huì)倫理觀的認(rèn)知，恰當(dāng)告知病情，讓病人有充分的時(shí)間處理未盡事宜和按照自己的意愿分配生命的最后時(shí)光?！拔覀儜?yīng)該探討臨終關(guān)懷的倫理困境，研究醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)雙重命題，形成適合我國國情的臨終關(guān)懷倫理規(guī)范和臨終關(guān)懷醫(yī)療模式。”楊黎明說。 

　　死亡教育 不可或缺的倫理建設(shè) 

　　“隨著社會(huì)老齡化和醫(yī)學(xué)發(fā)展，越來越多的人在死亡前會(huì)經(jīng)過一個(gè)漫長的臨終階段，然而目前臨終階段的醫(yī)療救治卻不斷被異化。從人性尊嚴(yán)的角度看，無意義地濫用醫(yī)療資源，是間接侵犯社會(huì)成員的整體利益，從而構(gòu)成對(duì)社會(huì)整體尊嚴(yán)的侵犯?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院黨委書記楊偉國認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)“死亡質(zhì)量”和“死亡教育”的關(guān)注和重視。 

　　楊偉國表示，“明知是不治之癥或不可能救活的人，到底應(yīng)本著什么樣的救治原則？在無價(jià)值的救治中，花費(fèi)巨大精力、財(cái)力和物力是否符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德原則？這樣的臨終救治是否真正提高了病人的死亡質(zhì)量？這些問題值得我國當(dāng)前社會(huì)和衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)探討?！?nbsp;

　　楊偉國認(rèn)為，要提高死亡質(zhì)量，必須大力開展死亡教育，并從法律和制度上控制過度的臨終救治。“死亡教育是要讓人們認(rèn)識(shí)到死亡的不可避免性，能夠坦然面對(duì)死亡，領(lǐng)會(huì)生死的自然辯證關(guān)系。通過科學(xué)的死亡教育，可以調(diào)整瀕死患者的心身狀態(tài)，這不僅有利于醫(yī)務(wù)人員恰如其分地幫助病人走完最后的人生旅程，實(shí)際上起到了共同維護(hù)人的尊嚴(yán)和生命權(quán)利的作用?！睏顐硎?，“必須從法律和制度上控制過度的臨終救治”。 

　　醫(yī)學(xué)倫理的中心是“人”，是“人的生命”。第二軍醫(yī)大學(xué)人文社科部醫(yī)學(xué)倫理教研室主任常運(yùn)立認(rèn)為，生命倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的未來方向，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)大眾生命質(zhì)量的關(guān)注，把生命倫理學(xué)提升到對(duì)生命總體的關(guān)注上來。與此同時(shí)，專家呼吁，推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的本土化。當(dāng)代中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展更多表現(xiàn)出對(duì)西方醫(yī)學(xué)倫理理論的移植，而對(duì)我國社會(huì)的總體現(xiàn)實(shí)和特定文化背景關(guān)注得還不夠深，“要讓醫(yī)學(xué)倫理學(xué)真正獲得發(fā)展空間，就要讓它真正扎根當(dāng)代中國現(xiàn)實(shí)的社會(huì)生活，加強(qiáng)對(duì)中國現(xiàn)實(shí)問題的關(guān)注和思考”。