當(dāng)治愈成為不可能，怎樣才能適時(shí)地提供“姑息治療”？如何讓患者在生命的最后階段得到靈魂的安頓？在近日由中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)主辦的“腫瘤姑息治療與人文關(guān)懷專業(yè)委員會(huì)成立與學(xué)術(shù)大會(huì)”上，我國(guó)腫瘤學(xué)專家、醫(yī)學(xué)人文學(xué)者與來(lái)自臺(tái)灣地區(qū)及加拿大的姑息治療專家共聚一堂，就姑息治療的現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展進(jìn)行了深入的探討。 

　　受訪嘉賓：  王杰軍：第二軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科主任；方俊凱：臺(tái)北馬偕紀(jì)念醫(yī)院安寧療護(hù)教育示范中心主任；加里·羅丹（Gary Rodin）：加拿大多倫多瑪嘉烈公主癌癥醫(yī)院教授；王一方：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院教授 

　　姑息治療不是“實(shí)在不行”才需要，在診斷的那一刻起它就開始了 

　　方俊凱：姑息治療源自英文“palliative care”，在中國(guó)大陸翻譯為“姑息治療”，在臺(tái)灣地區(qū)稱為“安寧療護(hù)”或“舒緩醫(yī)學(xué)”。姑息治療指的是對(duì)無(wú)望治愈的患者進(jìn)行主動(dòng)的治療和護(hù)理，主要控制疼痛及有關(guān)癥狀，并對(duì)患者的心理、社會(huì)和精神問(wèn)題予以關(guān)注。 

　　王杰軍：對(duì)于“姑息治療”，以往醫(yī)生的態(tài)度是“實(shí)在不行了，姑息一下”。即便是在今天，仍有很多醫(yī)生認(rèn)為姑息是在“實(shí)在不行”的時(shí)候采取的一種治療方式。這些都是不對(duì)的，我們希望醫(yī)生能改變這個(gè)觀念。姑息不是“實(shí)在不行”才需要，而是在治療的一開始就要進(jìn)行。 

　　現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)起步于上世紀(jì)70年代，到90年代開始快速發(fā)展。我國(guó)姑息治療起步于一個(gè)很好的時(shí)期。2007年，原衛(wèi)生部下發(fā)通知，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療名錄》中增加一級(jí)診療項(xiàng)目“疼痛科”，在我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院開展“疼痛科”診療服務(wù)。過(guò)去我們都認(rèn)為疼痛是一個(gè)癥狀，不會(huì)為“痛”設(shè)立一個(gè)科室，而“疼痛科”的成立說(shuō)明我們把生命的質(zhì)量放在了更高的位置，越來(lái)越關(guān)注患者生活的質(zhì)量、生命的價(jià)值。這對(duì)我們整個(gè)姑息醫(yī)學(xué)是一個(gè)非常好的起點(diǎn)和機(jī)遇，也讓我們能做更多的事情。 

　　加里·羅丹：1967年，英國(guó)的西西里·桑德絲女士在倫敦建立了世界第一座現(xiàn)代化的醫(yī)療科技及心理照顧的圣科利斯朵夫安寧院。桑德絲女士親自帶領(lǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一系列癌癥鎮(zhèn)痛研究及靈性關(guān)懷。姑息治療在診斷的那一刻起就開始了。 

　　在上世紀(jì)90年代，美國(guó)幾個(gè)主要的癌癥中心都有很好的技術(shù)，但患者在臨終時(shí)的生存質(zhì)量很差，38%的患者在離世前都會(huì)待在ICU里超過(guò)10天。人們希望在臨終時(shí)得到更人性的照顧，癥狀能夠得到控制，但問(wèn)題是我們?nèi)绾尾拍茏龅?？必須通過(guò)姑息治療。加拿大的瑪嘉烈公主癌癥醫(yī)院就設(shè)立了支持治療科，提供腫瘤心理、姑息治療、康復(fù)、癌癥生存等綜合的臨終照顧。 

　　很多時(shí)候，我們只是單純地在同情，而非在共情 

 　　王一方：現(xiàn)在，姑息醫(yī)療的半徑在不斷擴(kuò)大。比如王杰軍教授提到的疼痛干預(yù)，以及目前發(fā)展較快的營(yíng)養(yǎng)支持、體質(zhì)維持、心理輔導(dǎo)與撫慰等都已受到重視并得以充分發(fā)展。現(xiàn)在我們更要關(guān)注社會(huì)關(guān)系的支撐，去向社工和義工尋求幫助。另外，姑息治療還要關(guān)注患者的生命尊嚴(yán)和信仰。 

　　加里·羅丹：在姑息治療中，我認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)關(guān)注“共情與同情”。共情是能夠讓自己體會(huì)到另一個(gè)人的想法和感受的能力，它能讓我們真正關(guān)心另外一個(gè)人的疾苦。共情不僅僅是傾聽(tīng)，還要站在對(duì)方的立場(chǎng)去看、去聽(tīng)，并設(shè)身處地地去體會(huì)、去感受。 

　　患者說(shuō)，他們從醫(yī)務(wù)人員那里感覺(jué)不到共情；患者還說(shuō)，覺(jué)得自己作為一個(gè)病人，有很多不知道的事情。這些都是因?yàn)獒t(yī)生主要關(guān)注的是患者的軀體癥狀，而沒(méi)有關(guān)注患者的心理。我們?cè)鲞^(guò)一個(gè)研究，記錄腫瘤醫(yī)生和患者的會(huì)談，其中有很多可以進(jìn)行“共情”的時(shí)機(jī)都被醫(yī)生忽略了。比如患者對(duì)醫(yī)生說(shuō)“我現(xiàn)在沒(méi)什么好期待的了”，在患者說(shuō)這句話后，只有22%的醫(yī)生會(huì)關(guān)注患者的情緒，其他的醫(yī)生通常會(huì)轉(zhuǎn)移話題，說(shuō)一些醫(yī)療方面的問(wèn)題。 

　　癌癥晚期患者所遭受的隔離也十分常見(jiàn)。我曾接診過(guò)一個(gè)四期的胰腺癌患者，他是一個(gè)科學(xué)家。他說(shuō)，妻子對(duì)他非常疏遠(yuǎn)和冷漠。我們?nèi)ヒ?jiàn)了他的妻子和女兒，讓他住進(jìn)姑息治療的營(yíng)養(yǎng)病房，認(rèn)為這或許會(huì)讓他得到更多的幫助。然而，他并沒(méi)有感覺(jué)得到家人的支持。最后，他買了一種用于自殺的氦氣面罩，將面罩戴在了自己的頭上，沒(méi)留下什么話，就離開了世界。如果我們對(duì)他多做一點(diǎn)的話，也許他不會(huì)以那樣的方式結(jié)束生命。 

　　在姑息治療中，很多腫瘤患者可能會(huì)感到“沒(méi)有得到什么支持”，這可能是因?yàn)楹芏鄷r(shí)候，我們只是單純地在同情，而非在共情。其實(shí)，共情是每個(gè)人與生俱來(lái)的能力，但隨著成長(zhǎng)消失了。共情通過(guò)后天培訓(xùn)能再次形成，我們的醫(yī)生需要這樣的培訓(xùn)。 

　　王一方：信仰療法說(shuō)的也是這件事。信仰療法就是將信仰注入治療，在治療中引入信仰維度。信仰療法中，醫(yī)生給予患者信念、希望、關(guān)愛(ài)，幫助患者打消對(duì)死亡的焦慮和恐懼。我們?cè)谏淖詈箅A段需要靈魂的安頓。信仰療法就是融合知識(shí)與信仰，打通技術(shù)與信仰的過(guò)程，從而使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抵達(dá)生命的神圣境遇，讓患者獲得身、心、靈的統(tǒng)一，這是醫(yī)學(xué)最高的天花板。 

　　王杰軍：作為腫瘤醫(yī)生，我們不是面對(duì)腫瘤，而是面對(duì)帶腫瘤的患者。如果我們沖著腫瘤去，不但腫瘤沒(méi)有解決，連患者也沒(méi)有了。因此，我希望能有更多的專家多關(guān)注患者本身。 

　　調(diào)查顯示，在我國(guó)，只有極少數(shù)的人參與姑息治療。姑息治療在我國(guó)雖然已受到關(guān)注，但“知和行”尚不統(tǒng)一。我們的很多醫(yī)生都關(guān)注患者的生活質(zhì)量、生命價(jià)值，希望患者活得好，活得有價(jià)值，要實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)，需要醫(yī)生具有相應(yīng)的專業(yè)技能，比如疼痛控制、腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)等等。讓一個(gè)腫瘤醫(yī)生都變成這些問(wèn)題的專家，這不大可能，所以我呼吁，在國(guó)內(nèi)應(yīng)成立腫瘤姑息診療科室。 

　　醫(yī)患共同成長(zhǎng)，拒絕過(guò)度干預(yù)，才能將姑息治療和安寧療護(hù)做好 

　　方俊凱：安寧療護(hù)不僅需要醫(yī)生行業(yè)的關(guān)注，還需要社會(huì)的參與。2011年，臺(tái)灣安寧照顧協(xié)會(huì)開展了“美麗人生全方位——安寧療護(hù)推廣計(jì)劃”。我們?cè)谂_(tái)灣選取了300位人員，經(jīng)過(guò)6天的訓(xùn)練和考試認(rèn)證后，去各地推廣姑息療法的理念。同時(shí)，我們也做了一些社會(huì)活動(dòng)。臺(tái)灣地區(qū)和大陸一樣，醫(yī)生在告知患者病情時(shí)很困難，病人的接受度很低。在我們的努力下，臺(tái)灣“政府”拍攝了官方的宣導(dǎo)片，雖然只是一個(gè)30秒的廣告，但能夠讓民眾和家屬認(rèn)識(shí)到知曉病情十分重要。我們想把愛(ài)和尊嚴(yán)留給病人，讓病人獲得平安、喜樂(lè)。 

  2015年10月6日《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》公布5年一度的世界死亡質(zhì)量指標(biāo)排行榜，臺(tái)灣的死亡質(zhì)量排在世界第六、亞洲第一。這結(jié)果體現(xiàn)出臺(tái)灣醫(yī)生對(duì)患者的照護(hù)品質(zhì)，也反映了臺(tái)灣安寧療護(hù)廣泛的覆蓋面。死亡質(zhì)量指數(shù)是以善終及醫(yī)療保健環(huán)境、人力資源、人們對(duì)服務(wù)的負(fù)擔(dān)力、服務(wù)的質(zhì)量、社會(huì)參與這5大類別共20個(gè)測(cè)量數(shù)量值的指標(biāo)得分計(jì)算得出。 

　　王杰軍：近幾年，國(guó)內(nèi)姑息治療的發(fā)展也形成了一股力量。據(jù)2014年國(guó)際姑息聯(lián)盟的調(diào)查，全球姑息治療的發(fā)展被分為4個(gè)等級(jí)，我國(guó)的等級(jí)是4A（即指國(guó)家已把姑息治療整合到基本醫(yī)療當(dāng)中），已處在全球第一行列了。 

　　2011年，原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》，要求2011年~2014年在全國(guó)范圍內(nèi)開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，隨后在全國(guó)已有700家醫(yī)院獲得示范病房的掛牌。可見(jiàn)，國(guó)家對(duì)姑息治療越來(lái)越關(guān)注了。成立疼痛病房、癌痛示范病房，這是一個(gè)很好的行動(dòng)?，F(xiàn)在，浙江、廣東等也在籌備成立無(wú)痛醫(yī)院，這是推動(dòng)姑息治療的一大舉措。 

　　不過(guò)，大家對(duì)姑息治療的認(rèn)識(shí)還是碎片化的，對(duì)病人的治療還沒(méi)有形成系統(tǒng)。要改變現(xiàn)狀，需要系統(tǒng)地培訓(xùn)。比如，在我國(guó)，當(dāng)病人很瘦了，醫(yī)生才會(huì)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；但在歐洲，病人體重減輕5%，就會(huì)有早期的姑息治療。我國(guó)的姑息治療任重道遠(yuǎn)，還需要更多人的參與。 

　　王一方：醫(yī)院是技術(shù)與生命的結(jié)合體。早期醫(yī)院分為“前院”和“后院”，“前院”打針吃藥做手術(shù)，“后院”安頓靈魂。然而，我們今天的醫(yī)院只有“前院”，沒(méi)有“后院”。醫(yī)院、診所成了一個(gè)完成打針、手術(shù)的技術(shù)工場(chǎng)，像汽車4S店一樣，變成了一個(gè)修理生命的流水線。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是靈性之地，有著特定的空間意識(shí)和場(chǎng)所精神。在患者心中，醫(yī)院應(yīng)有更多的安全保障，有更強(qiáng)烈的靈性撫慰。 

　　醫(yī)者學(xué)習(xí)共情，學(xué)會(huì)適時(shí)放棄，掌握姑息療法，由追求安全、安康，轉(zhuǎn)而追求安寧、安詳、安頓。醫(yī)患共同成長(zhǎng)，患者接納痛苦，拒絕過(guò)度干預(yù)，才能將姑息治療和安寧療護(hù)做好。