一場(chǎng)秋雨一場(chǎng)寒，隨著氣溫的不斷下降，來(lái)門(mén)診就診的高血壓患者越來(lái)越多了，原來(lái)挺穩(wěn)定的血壓突然又高了起來(lái)。經(jīng)常有患者問(wèn)：“我的血壓達(dá)標(biāo)了嗎？怎樣才能達(dá)標(biāo)？”“為什么我的高血壓這么頑固呢？”此外，對(duì)于血壓偏高的年輕人，是否可以暫緩用藥呢？　　血壓 如何才能Hold住 
　　不同年齡降壓目標(biāo)不同 
　　要回答血壓是否達(dá)標(biāo)這個(gè)問(wèn)題還真是一言難盡，因?yàn)獒槍?duì)不同的患者，目標(biāo)值常常不一樣。高血壓的最大危害是心、腦、腎、眼等靶器官損害，如腦出血、腦栓塞、心力衰竭、冠心病甚至心肌梗死、腎臟損害甚至尿毒癥、全身動(dòng)脈粥樣硬化等。因此，降壓治療的目標(biāo)值設(shè)定也是基于盡可能減少靶器官損害這一出發(fā)點(diǎn)。 
　　近年來(lái)大型研究的結(jié)果徹底否定了之前提出的“血壓越低越好”的偏激論點(diǎn)，各國(guó)的高血壓指南也紛紛做出修正，總的原則是對(duì)于高血壓早期和無(wú)并發(fā)癥的中青年高血壓患者，嚴(yán)格血壓控制（不超過(guò)140/90mmHg）可能帶來(lái)更多的臨床獲益。而對(duì)于老年高血壓和合并多種并發(fā)癥、并發(fā)疾病的患者，尤其是合并糖尿病、大量蛋白尿、缺血性腦卒中、終末期腎臟病、慢性心力衰竭、嚴(yán)重冠心病如急性冠脈綜合征患者，寬松血壓控制有可能帶來(lái)更多的長(zhǎng)期獲益。 
　　國(guó)內(nèi)外的高血壓指南均將年齡作為確定降壓目標(biāo)值的重要依據(jù)之一，這是因?yàn)槎鄶?shù)老年患者具有更長(zhǎng)的高血壓病程，很多人已經(jīng)發(fā)生了不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化病變以及心腦腎等靶器官損害，如果對(duì)這些患者采取過(guò)于激進(jìn)的降壓治療，很可能會(huì)加重重要臟器的缺血，反而會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。例如，2014年美國(guó)JNC 8高血壓指南推薦60歲以上患者血壓目標(biāo)為＜150/90mmHg；歐洲指南和2015年臺(tái)灣指南、2015年加拿大指南中推薦80歲以上患者目標(biāo)為＜150/90mmHg。 
　　2014年中國(guó)高血壓指南推薦，65歲及以上患者血壓目標(biāo)為＜150/90mmHg，若能耐受可降至＜140/90mmHg，其他年齡目標(biāo)值為＜140/90mmHg。國(guó)際指南更多地支持60~80歲患者血壓＜140/90 mmHg，80歲以上患者＜150/90mmHg。 
　　臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同患者的具體病情進(jìn)行個(gè)性化治療。例如，對(duì)于一般健康狀況良好、無(wú)明顯靶器官損害發(fā)生的老年高血壓患者，仍然可以考慮較為嚴(yán)格的血壓控制（如<140/90mmHg）。而對(duì)于80歲以上、一般健康狀況較差、行動(dòng)不便、認(rèn)知功能障礙、獨(dú)居、合并明顯器質(zhì)性疾患、身體衰弱的患者，血壓控制以寬松為宜（<150/90mmHg）。 
　　頑固性高血壓為何如此頑固 
　　對(duì)大多數(shù)高血壓病患者而言，經(jīng)過(guò)生活方式的改善及降壓藥物治療后，血壓可以控制在滿(mǎn)意水平，而少數(shù)患者（1/6~1/5）在改善生活方式的基礎(chǔ)上，又應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）之后，血壓仍然未達(dá)到目標(biāo)水平，或至少需要服用4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為頑固性高血壓（或難治性高血壓）。 
　　對(duì)于這些患者，首先要排除假性頑固性高血壓，如血壓測(cè)量技術(shù)誤差（測(cè)量時(shí)姿勢(shì)不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶等）、單純性診室（白大衣）高血壓、患者對(duì)處方降壓藥物依從性不佳等。還應(yīng)排除以下因素之后才考慮頑固性高血壓： 
　?、斌w重嚴(yán)重超標(biāo)、血糖控制不佳、過(guò)量飲酒、吸煙、鹽攝入嚴(yán)重超量、持續(xù)精神緊張、活動(dòng)量明顯不足等不健康的生活方式。 
　?、彩欠裾梅晴摅w類(lèi)抗炎藥、類(lèi)固醇類(lèi)激素、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、感冒治療藥物、促紅細(xì)胞生成素以及中藥甘草、麻黃等。 
　?、呈欠裼新蕴弁椿蜷L(zhǎng)期焦慮等伴隨疾病。頑固性高血壓患者常常具有高齡、女性、左心室肥厚、基線(xiàn)收縮壓水平高以及頑固性高血壓家族史等頑固性高血壓的易患因素。排除上述因素后要啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查，如主動(dòng)脈縮窄、腎實(shí)質(zhì)疾病、腎動(dòng)脈疾病、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等。 
　　頑固性高血壓患者應(yīng)當(dāng)這樣做： 
　　⒈嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（每天＜5g鹽）。建議使用可定量的鹽勺，減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量，適當(dāng)增加蔬菜和水果的攝入，對(duì)腎功能良好者推薦使用含鉀的低鈉鹽。 
　?、部刂企w重和腰圍，控制能量攝入，增加體力活動(dòng)，以BMI不超過(guò)24，腰圍＜90/85cm（男/女）為宜。減少高脂肪、高熱量食物的攝入。堅(jiān)持規(guī)律的、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。 
　?、辰錈?、限酒。 
　?、幢M可能減輕精神壓力，保持心理平衡。 
　?、底铌P(guān)鍵的是要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下采用合理的聯(lián)合用藥方案，不要迷信偏方。對(duì)合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，建議配合呼吸科診治；對(duì)合并原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺瘤引起的繼發(fā)性高血壓，外科手術(shù)切除常常有效。 
　　鏈 接 
　　生活方式干預(yù)兩周無(wú)效年輕人也應(yīng)用藥治療 
　　對(duì)平時(shí)體健的中青年來(lái)說(shuō)，由于運(yùn)動(dòng)越來(lái)越少、口味越來(lái)越重、壓力越來(lái)越大，越來(lái)越多的人加入到高血壓的陣營(yíng)中。何時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療也是大家最關(guān)心的問(wèn)題。 
　　如果血壓只是輕度增高，可以先不服藥，采用減少食鹽攝入、適度增加鍛煉、保證按時(shí)休息的健康生活方式，堅(jiān)持至少兩周，看能否使血壓正常。如血壓仍超過(guò)140/90mmHg，則可在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始口服降壓藥物，并監(jiān)測(cè)血壓變化。