“美國一項(xiàng)隨訪10年的多中心對(duì)照研究（PISS研究）被提前終止，原因是與常規(guī)治療組相比，將患者滿意度與醫(yī)生、醫(yī)院收入掛鉤組的死亡率升高238%，發(fā)病率也增加146%，抗生素應(yīng)用增加858%?！鼻安痪?，這條消息在醫(yī)生們的微信群、朋友圈里傳開了。有人說這是惡搞。其實(shí)，早在2012年JAMA子刊——《內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)》曾發(fā)表過一篇有關(guān)患者滿意度的文章指出，患者滿意度最高的受訪者有較低的急診率，但是醫(yī)療費(fèi)用總支出增加8.8%，大處方藥支出增加9.1%，并且患者死亡率也更高。有分析文章?lián)苏J(rèn)為，患者滿意度與死亡率升高相關(guān)，是對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生片面追求患者滿意度而過度迎合患者的一種諷刺。

 

 

　　話匣子里有點(diǎn)火藥味

 

　　“都是急診患者，都是被狗咬傷的，為什么就要給他提前看，別的患者該怎么想？”當(dāng)記者如約找到許醫(yī)生采訪時(shí)，這位在北京某三級(jí)醫(yī)院急診科工作的高年資主治醫(yī)生一下子打開了話匣子，甚至還帶了點(diǎn)火藥味。

 

　　就在記者來之前，一位患者剛剛把一份“零分”的患者滿意度評(píng)價(jià)表拍在他桌上，隨后把評(píng)價(jià)表投進(jìn)了意見箱里。

 

　　許醫(yī)生告訴記者，醫(yī)院是狂犬病疫苗定點(diǎn)接種單位，一天能收治上百名被貓狗咬傷、撓傷的患者，其中總有患者自認(rèn)為傷情重，擠進(jìn)診室要求先看。一些人被拒絕后罵罵咧咧，一些人嚷著要去醫(yī)務(wù)處投訴，而今天正好趕上急診科的患者滿意度抽查。

 

　　記者看到，許醫(yī)生提及的患者滿意度問卷有10個(gè)問題，基本都集中在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)層面。例如，“當(dāng)您需要幫助時(shí)，醫(yī)生是否能夠及時(shí)給予幫助和解決”“您對(duì)醫(yī)生的診療技術(shù)是否滿意”等。對(duì)于患者滿意度評(píng)分表的設(shè)計(jì)，許醫(yī)生頗有微詞。他認(rèn)為：“患者不懂醫(yī)，讓他們?cè)趺丛u(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)？只顧讓他們滿意，治壞了，賴誰？”

 

　　在另一家醫(yī)院骨科工作的高醫(yī)生告訴記者，近幾年，他所在的醫(yī)院越來越重視患者滿意度評(píng)分：每個(gè)月都會(huì)進(jìn)行全院滿意度調(diào)查，并且將結(jié)果在全院科室負(fù)責(zé)人會(huì)議上通報(bào)，對(duì)得到患者表揚(yáng)的醫(yī)護(hù)人員給予醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)勵(lì)，而分?jǐn)?shù)最低的績效打折。

 

　　“所以對(duì)于患者的要求，只要不影響治療效果，我都盡量滿足。”高醫(yī)生告訴記者，因?yàn)橐恍┕顷P(guān)節(jié)炎患者都是老人，他們的老伴或者兄弟姐妹也有類似癥狀，老人們總想多開點(diǎn)藥分給家人甚至朋友服用，這種要求他都盡量滿足。不僅如此，一些相熟的老患者還會(huì)定期來高醫(yī)生門診做“健康體檢”，除了骨科檢查外，還會(huì)要求查血尿常規(guī)、胸片甚至B超，雖然沒有任何癥狀，高醫(yī)生也會(huì)盡量幫忙，盡管知道這些都會(huì)增加醫(yī)療成本。

 

　　“以患者為中心”不是無原則取悅

 

　　屈偉是惠每極致醫(yī)療CEO兼梅奧醫(yī)學(xué)中心中國轉(zhuǎn)診辦公室負(fù)責(zé)人，他說，追求以患者為中心，不意味著醫(yī)生處處要順從患者的要求。

 

　　屈偉為記者展示了美國醫(yī)院患者評(píng)估醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生系統(tǒng)通用的患者滿意度調(diào)查問卷。問卷包括32道問題，分為護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境、住院感受、出院教育、離院隨訪、醫(yī)院整體評(píng)價(jià)以及答題者個(gè)人情況共8個(gè)部分。其中，涉及醫(yī)生的只有3個(gè)問題，包括“在此住院期間，醫(yī)生是否常以禮貌和尊重對(duì)待您”“醫(yī)生是否常細(xì)心聆聽您說話”“醫(yī)生是否常用您聽得懂的方式來向您解釋事物”。問卷在提及醫(yī)療服務(wù)時(shí)的措辭也十分嚴(yán)謹(jǐn)。例如，當(dāng)涉及疼痛管理時(shí)，問卷的提問是這樣的：“此次住院期間，醫(yī)院員工是否經(jīng)常盡量做到他們所能的來協(xié)助您止痛。”

 

　　屈偉表示，盡管上述問題的答案均來自于患者的主觀感受，但尊重了醫(yī)學(xué)的局限性，有關(guān)醫(yī)療技術(shù)的一切問題都不在調(diào)查內(nèi)容之列。在他看來，醫(yī)療質(zhì)量是個(gè)專業(yè)問題，需要更為專業(yè)的人士來把關(guān)。而醫(yī)療質(zhì)量的提高則有賴于政府和醫(yī)院管理者完善和推行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南、臨床路徑等。

 

　　屈偉認(rèn)為，“以患者為中心”的恰當(dāng)翻譯應(yīng)該是“從患者的角度考慮問題”?！搬t(yī)生的職責(zé)不是沒有原則地取悅患者，而是基于自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)，為患者選擇最適合的診療方法，說服患者接受，督促患者配合實(shí)施。”

 

　　滿意度調(diào)查要改變“期望超載”

 

　　開展患者滿意度調(diào)查，本意是希望發(fā)現(xiàn)各家醫(yī)院的具體問題，但如果患者滿意度調(diào)查無法完全客觀反映實(shí)際情況，則評(píng)分帶來的壓力就容易“超載”。

 

　　北京積水潭醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦主任陳偉表示，2011年北京市醫(yī)院管理局成立后，北京市屬22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就統(tǒng)一實(shí)施了患者滿意度評(píng)價(jià)方案，由第三方公司負(fù)責(zé)，通過門診發(fā)放調(diào)查問卷，住院患者電話隨訪等方式綜合判斷患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。為加強(qiáng)患者滿意度評(píng)價(jià)的時(shí)效性，自今年起22家醫(yī)院的門診和住院窗口都安裝了患者滿意度評(píng)價(jià)器，患者就診后可以在窗口直接進(jìn)行信息化評(píng)價(jià)?；颊邼M意度最終評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)占醫(yī)院績效考核的7%左右。

 

　　和過去醫(yī)院自己發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷相比，第三方背對(duì)背評(píng)價(jià)肯定更加科學(xué)，并且評(píng)價(jià)維度更加全面，包括醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)、診療技術(shù)、后勤保障、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5個(gè)維度?！半m然滿意度調(diào)查覆蓋面廣，但也不能完全反映醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)際情況?！标悅ソ忉屨f，比如，在門診滿意度調(diào)查時(shí)，第三方發(fā)放問卷的時(shí)間不確定，人員不同、時(shí)間不同，調(diào)查結(jié)果大相徑庭?！爸芤簧衔?0時(shí)醫(yī)院肯定人滿為患，就診壓力大，就診環(huán)境差，等候時(shí)間長。但是周五下午3時(shí)，就診人數(shù)少，環(huán)境相對(duì)好，病人感受也會(huì)好。”

 

　　再比如，部分患者反映就診環(huán)境差，醫(yī)院老門診樓內(nèi)部確實(shí)狹窄，改造困難，雖然已經(jīng)加蓋了新門診樓，但全國各地的患者涌入醫(yī)院，就診高峰期人員過于密集，必然影響就診環(huán)境。雖然醫(yī)院很早就實(shí)施了分時(shí)段就診，但大多數(shù)患者還是習(xí)慣早早到診區(qū)等候。

 

　　在診療技術(shù)評(píng)價(jià)方面，患者對(duì)于醫(yī)療工作的風(fēng)險(xiǎn)性、局限性、不確定性認(rèn)識(shí)不足，也影響了滿意度評(píng)價(jià)。陳偉告訴記者，患者的就醫(yī)期望值日趨上升，比如，很多患者希望護(hù)士扎點(diǎn)滴時(shí)能夠一針見血，但由于患者的個(gè)體差異，年齡不同，血管條件不同，即便技術(shù)水平高，也可能會(huì)有不順利的情況發(fā)生。

 

　　在醫(yī)療服務(wù)方面，陳偉表示，如今醫(yī)生提供的服務(wù)已經(jīng)超過了醫(yī)療技術(shù)本身。比如，患者會(huì)因?yàn)槊袷录m紛，工傷鑒定等要求醫(yī)生開具診斷證明、休假證明等，但如果患者的要求與病情不符，或者不符合相關(guān)規(guī)定，醫(yī)生不能提供幫助，患者的要求未能得到滿足，患者就會(huì)給出不滿意的評(píng)價(jià)。

 

　　中南大學(xué)湘雅醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室副主任張潔也有類似感受。張潔說，曾經(jīng)有一名甲狀腺手術(shù)后患者，醫(yī)生評(píng)估符合出院標(biāo)準(zhǔn)，建議其出院，但患者卻想在醫(yī)院多住一段時(shí)間。被拒絕后，患者在滿意度測(cè)評(píng)中給了很低的分?jǐn)?shù)，同時(shí)在開放性意見中提出“出院太快了”。

 

　　滿意度結(jié)果不應(yīng)被過分放大

 

　　“色香味俱全的飯菜，不一定是最有營養(yǎng)的，為了口感好，商家很可能需要添加劑和防腐劑來幫忙?！毕愀郯Ρ酸t(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)認(rèn)為，影響患者滿意度的因素包括就醫(yī)流程順暢不順暢，自付醫(yī)療費(fèi)用高不高，服務(wù)態(tài)度好不好，治療過程痛苦不痛苦等，這些評(píng)價(jià)往往是表面的，主觀的，非科學(xué)的。廣州有家第三方醫(yī)院咨詢公司，一般不公開的滿意度結(jié)果只有60%~70%，但院長們拿到報(bào)告都說較客觀。

 

　　莊一強(qiáng)認(rèn)為，評(píng)價(jià)醫(yī)院的基本數(shù)據(jù)還應(yīng)該包括院內(nèi)感染率、死亡率、手術(shù)并發(fā)癥率、護(hù)患比例、重癥治療能力等。一味追求患者滿意度也會(huì)推高醫(yī)療成本。滿意度調(diào)查應(yīng)該作為評(píng)價(jià)醫(yī)院的指標(biāo)之一，但不宜過分強(qiáng)調(diào)，權(quán)重不宜過大。

 

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院周子君教授直言，患者滿意度應(yīng)該是醫(yī)院針對(duì)自身需求開展的個(gè)性化的工作，而不應(yīng)該成為醫(yī)院迎合政府，醫(yī)生迎合患者的工具。廣東省衛(wèi)生計(jì)生委巡視員廖新波認(rèn)為，醫(yī)院的滿意度調(diào)查不要盲目追求高百分比，否則造假就多，結(jié)果很可能會(huì)掩蓋一些問題，不利于持續(xù)改進(jìn)。而且滿意度不可能只有提高沒有下降——即便是下降也不奇怪，因?yàn)槿藗兊挠诓粩嗵岣摺ＫJ(rèn)為，如果不把滿意度調(diào)查當(dāng)做“政績”來看，而是當(dāng)做持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部管理的一個(gè)工具，可能更合適些。