胰腺癌的外科治療歷經(jīng)百年探索，對疾病內(nèi)在規(guī)律的本質(zhì)性認(rèn)識，曲折中有了極大深入。盡管總體預(yù)后無顯著改善，但已有的研究進(jìn)展仍能使我們感知到發(fā)展的軌跡，特別是近50年來在基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐等多方面，均取得了較大進(jìn)展，治療模式、外科地位、手術(shù)理念、輔助治療等方面發(fā)生了顯著變化，反映出理論對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用。 

　　治療模式推崇MDT 

　　胰腺癌的傳統(tǒng)治療理念是外科優(yōu)先，近年來逐步過渡到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)的診斷與治療模式，MDT在臨床實(shí)踐中突顯出愈來愈重要的作用和地位。由診斷開始，即有包括外科、影像科、腫瘤科、消化科、放療科等多學(xué)科的參與，并貫穿患者診斷與治療過程的始終。MDT診斷與治療模式在胰腺癌領(lǐng)域的實(shí)踐與開展，使治療手段的選擇更加個(gè)體化。針對適宜的患者，施行適宜的治療，既要避免治療不足，更要避免治療過度。 

　　腫瘤切除率大幅提高 

　　經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查，對腫瘤的可切除性多可做出準(zhǔn)確的判斷，既往有較大盲目性的剖腹探查比例已有了顯著下降。此外，外科理念與技術(shù)有了顯著進(jìn)步，聯(lián)合血管與臟器切除的普遍開展，使胰腺癌的切除率有了大幅提高。特別是近10余年來，切除范圍與手術(shù)復(fù)雜性較以前均顯著上升，但圍手術(shù)期病死率反而下降。在較大規(guī)模的胰腺治療中心，胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡率已降至3%以下，客觀反映出手術(shù)技術(shù)、圍術(shù)期處理等多學(xué)科、多環(huán)節(jié)的進(jìn)步。 

　　從外科手術(shù)角度，技術(shù)上已臻極致，上升空間有限，不論切除范圍如何擴(kuò)大，仍然是局部治療。數(shù)十年來胰腺癌患者的總體預(yù)后無顯著改善，也客觀反映出外科治療的局限性。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南每年都有更新，但多體現(xiàn)在胰腺癌的輔助治療、新輔助治療及靶向治療等方面；外科相關(guān)內(nèi)容的更新很少。當(dāng)然，這也反映出手術(shù)技術(shù)與手術(shù)方式已趨向成熟和經(jīng)典。 

　　外科治療中微調(diào)較多 

　　手術(shù)切除仍是根治胰腺癌的唯一可能方式。數(shù)十年來在“外科優(yōu)先”理念指導(dǎo)下，外科醫(yī)師通過擴(kuò)大切除范圍以改善胰腺癌患者預(yù)后，進(jìn)行了諸多艱難的探索和嘗試。20世紀(jì)70年代后的二三十年間，擴(kuò)大切除的理念曾占據(jù)主導(dǎo)地位，而近些年認(rèn)識到擴(kuò)大切除并不能延長患者生存期后，人們更多地開始提倡標(biāo)準(zhǔn)范圍的切除與淋巴清掃。 

　　在胰腺癌可切除性評估方面，既往分為可切除及不可切除，目前在傳統(tǒng)認(rèn)為不可切除者中專門分類出可能切除的一類患者，即介于可切除與不可切除之間，已成為交界可切除。對可能切除胰腺癌治療策略的研究正成為目前研究熱點(diǎn)，提倡對此類患者開展新輔助治療，以提高R0（鏡下切緣陰性）切除率?？赡芮谐拍畹奶岢觯泊龠M(jìn)了對聯(lián)合血管切除、新輔助治療、腫瘤切緣的規(guī)范化判定等相關(guān)技術(shù)和學(xué)科的發(fā)展。 

　　聯(lián)合腸系膜上靜脈或門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)已廣泛開展，該術(shù)式可拓展胰腺癌的切除指征并提高切除率，其改善患者預(yù)后的關(guān)鍵是能否達(dá)到R0切除，即達(dá)到根治性的擴(kuò)大手術(shù)，而非姑息性的擴(kuò)大手術(shù)。有兩種錯(cuò)誤傾向值得關(guān)注：其一過于冒進(jìn)，為切除而切除，通常以R1（鏡下切緣陽性，肉眼判斷切緣陰性）甚或R2（肉眼判斷切緣陽性）切除結(jié)束手術(shù)，患者短期內(nèi)即發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無助于改善預(yù)后。其二是過于保守，使部分有望根治的患者失去手術(shù)機(jī)會。 

　　在對腫瘤切緣及局部復(fù)發(fā)問題研究日趨深入的基礎(chǔ)上，臨床上提出了胰腺系膜及胰腺全系膜切除(TMpE)的理念。國內(nèi)外均有將此理念應(yīng)用于臨床的報(bào)道，但是否可改善患者預(yù)后，尚無結(jié)論，有待深入研究。 

　　既往對胰腺癌標(biāo)本切緣的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致R0及R1切除患者局部復(fù)發(fā)率及預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來國內(nèi)外學(xué)者已達(dá)成共識，采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)即“1mm”原則為判斷R0或R1 切除的標(biāo)準(zhǔn)，切緣1mm以上無腫瘤細(xì)胞方為R0切除，否則為R1切除。手術(shù)治療胰腺癌的基本原則為力爭R0切除，但難以避免以R1切除為結(jié)果，應(yīng)盡量避免R2切除，因R2切除與僅行姑息短路的患者比較，預(yù)后無顯著性差異。 

　　新輔助治療成研究熱點(diǎn) 

　　近20年來放化療在治療胰腺癌中的作用研究非?；钴S，研究設(shè)計(jì)日趨規(guī)范，樣本量日益擴(kuò)大，多中心前瞻性研究逐步增多，在方案組成與評價(jià)、靶向藥物研發(fā)、放療地位評價(jià)等方面，不斷有新的臨床研究結(jié)果發(fā)表，客觀上也推動了MDT診斷與治療模式的發(fā)展。 

　　基于對可能切除胰腺癌的臨床研究，新輔助治療為目前熱點(diǎn)課題，近年來亦有將其應(yīng)用于可切除胰腺癌的臨床報(bào)告，應(yīng)用指征有所拓展。目前各種指南或共識普遍提倡對可能切除的胰腺癌采取新輔助治療，歐洲國家對此正在開展較大樣本量的臨床研究，相信不久會有較高循證級別的研究結(jié)果發(fā)表。我國關(guān)于新輔助治療的臨床研究基本為空白，患者的依從性固然是原因之一，但首診醫(yī)師的依從性及意識起到更為主導(dǎo)的作用。 

　　綜上，胰腺癌的臨床研究進(jìn)展雖多，但突破較少；熱點(diǎn)很多，但亮點(diǎn)很少；提高胰腺癌的診斷與治療水平仍任重道遠(yuǎn)。在治療策略層面，改善胰腺癌患者預(yù)后的根本出路，有賴于早期診斷、外科手術(shù)、敏感的化療及靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用。未來的研究方向應(yīng)更多注重于腫瘤生物學(xué)行為的相關(guān)研究，在基礎(chǔ)與臨床之間不斷轉(zhuǎn)化，并采取相應(yīng)個(gè)體化的診治措施與方案選擇。