“任何時(shí)候，我們都應(yīng)把患者當(dāng)做治療的主體。而告知實(shí)情，無(wú)疑是對(duì)患者及其治療都是有利的，也是對(duì)患者最大的尊重?！?
    
  案 例 

  獲知實(shí)情后老趙重新振作起來(lái) 

  謝淑萍 

  幾天前，突然接到老趙妻子的電話，她帶著哭腔著急地跟我說(shuō)：“我們現(xiàn)在在你們醫(yī)院。你快來(lái)看看我們?！蔽疫B忙急匆匆地趕去老趙所在的病房。他一臉漠然地坐在那兒，正和他的妻子爭(zhēng)執(zhí)。老趙不愿意住院治療。 

  老趙是我們醫(yī)院的一位老病號(hào)，50多歲，3年前，因?yàn)楸茄拾┰谖以鹤龇呕煛Ｗ鲋委熐?，他意志有些消沉，常常嘆息、流淚，對(duì)治療有抗拒。他所在病房的葉彩仙護(hù)士長(zhǎng)找到我，希望我能幫幫他。 

  接到心理會(huì)診通知后，我及時(shí)對(duì)老趙進(jìn)行了心理輔導(dǎo)。慢慢地，他變得開朗些了，不再覺得癌癥有多么可怕，同時(shí)也對(duì)自己的生活和家庭有了比較合理的安排，也能夠很好地配合治療。長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的治療，他在家人的支持下順利完成。 

  在整個(gè)治療過(guò)程中，我也成了他們夫妻的知心朋友。在老趙需要復(fù)查時(shí)，我也會(huì)幫他預(yù)約好相關(guān)檢查和手續(xù)。幾年的復(fù)查，老趙的情況也一直良好，夫妻倆也很欣慰。 

  這一次老趙的妻子給我打電話，顯然是情況發(fā)生了變化，但老趙似乎還蒙在鼓里。 

  “我又沒(méi)什么，只是有一點(diǎn)點(diǎn)痛。沒(méi)必要做化療。”老趙說(shuō)。 

  “不行，你一定要做?！逼拮討B(tài)度很堅(jiān)定。 

  “你看，全身骨顯像的檢查結(jié)果是好的呀，病理結(jié)果也是好的。而且，兩年前化療的反應(yīng)才剛好，我不想再經(jīng)歷了。” 

  “……”妻子不說(shuō)話了，難過(guò)地抽泣著。看到我，她就像看到大救星一樣，連忙跟我說(shuō)：“護(hù)士長(zhǎng)，老趙他不肯住院治療。怎么辦？” 

  我知道那些檢查結(jié)果是老趙的妻子用心良苦偽造的。我悄悄地坐在老趙床邊，面對(duì)著他，輕聲地問(wèn)道：“老趙，你是怎么看待自己的病情？”“你現(xiàn)在狀況如何？”老趙告訴我說(shuō)感覺很痛。 

  “老趙，我知道你很痛。因?yàn)槟愕牟∏楝F(xiàn)在有一些變化，腰椎上出現(xiàn)了亞臨床灶?！边@是我告訴患者壞消息的一種方式。我盡量避免使用諸如“癌”、“腫瘤”、“轉(zhuǎn)移”等很有刺激性的字詞，而是用“病”、“跑”、“亞臨床灶”等病人容易接受的字詞替代。 

  他怔了一下，隨后略微放松下來(lái)，臉色有點(diǎn)凝重，點(diǎn)點(diǎn)頭說(shuō)：“我知道，其實(shí)也就是毛病復(fù)發(fā)了，轉(zhuǎn)移了！” 

  他的妻子一直在旁邊朝我使眼色，似乎請(qǐng)求我不要再繼續(xù)說(shuō)下去。但我用手拍拍老趙的肩膀，仍然用平和的語(yǔ)氣對(duì)他說(shuō)：“如果是這樣，你應(yīng)該怎么做？放棄治療嗎？你想過(guò)你的妻子為什么這樣做嗎？” 

  老趙沉默了一會(huì)兒，眼睛里似乎出現(xiàn)了一道光亮，隨后，他異常堅(jiān)定地說(shuō)：“我還要努力?！?nbsp;

  是的，在這之前，他像被人蒙著雙眼在沙漠里跋涉，現(xiàn)在他至少知道往哪個(gè)方向前進(jìn)了，盡管路仍然很難。 

  我一直不主張向患者隱瞞病情，尤其是親人之間的隱瞞。對(duì)于一個(gè)處在逆境中的人而言，其實(shí)更需要的是坦誠(chéng)相待，是有人與他分擔(dān)、給他支持，這會(huì)使他重新振作起來(lái)。 

  于是，我接著對(duì)老趙說(shuō)：“接下來(lái)的治療需要我們共同努力，而要付出最大努力的，是你自己?！?nbsp;

  老趙很肯定地說(shuō)：“我會(huì)的。盡管會(huì)很痛苦，我要為我的家人而努力，她們需要我?！?nbsp;

  這時(shí)候，我看到老趙的妻子大大地松了口氣，直起了身子。我知道她也開始釋然，因?yàn)樗槐卦贋樗纳埔庵e言而擔(dān)心歉疚。 

  每當(dāng)我看到一些家屬以愛的理由對(duì)患者隱瞞實(shí)情，我真的很無(wú)奈，也很心酸。這就好像蒙上了患者的雙眼，任由他一個(gè)人在黑暗的沙漠里走完最后的路。對(duì)此，我想說(shuō)，患者有知情權(quán)、有選擇權(quán)，他在自己的生命旅程中有更多的決定權(quán)。其實(shí)，患者對(duì)于壞消息的承受能力比我們想象得要強(qiáng)得多。在現(xiàn)代社會(huì)，隱瞞病情并不是一件容易的事，因?yàn)槟贻p的、有知識(shí)的患者可以借助網(wǎng)絡(luò)了解自己的病情。有的時(shí)候，患者已經(jīng)知道自己情況不妙，但為了照顧家人的感受而不去捅破那層窗戶紙。然而，這種相互隱瞞，會(huì)使得患者和家屬都無(wú)所適從，從而延誤治療，也會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，并降低患者的生活質(zhì)量和生命尊嚴(yán)。 

  我認(rèn)為，腫瘤科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該學(xué)會(huì)和患者溝通，懂得以合適的方式告訴患者壞消息。這是一門課程，是一門學(xué)問(wèn)。我相信，絕大多數(shù)患者是愿意知道自己的病情真相和治療過(guò)程中病情變化的，因?yàn)檫@樣有利于和醫(yī)師密切配合，也有利于患者安排和處理工作上、生活上和家庭里的各種事情。任何時(shí)候，我們都應(yīng)把患者當(dāng)做治療的主體。而告知實(shí)情，無(wú)疑是對(duì)患者及其治療都是有利的，也是對(duì)患者最大的尊重。（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院 特約記者林 莉 通訊員王屹峰整理） 

 
  點(diǎn) 評(píng) 

  告訴患者“我會(huì)和你一起努力” 

  馬 麗 

  如何告知壞消息？這對(duì)醫(yī)生尤其對(duì)腫瘤科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一項(xiàng)帶有挑戰(zhàn)性的工作?；颊叩娜烁裉攸c(diǎn)、心理承受能力，以及對(duì)死亡的理解等都有所不同，這就需要醫(yī)護(hù)人員要因人而異掌握多種靈活的溝通方式。正如謝淑萍老師的文章所言“在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，以合適的方式告訴病人壞消息，這是一門課程，是一門學(xué)問(wèn)”，它不僅要求醫(yī)護(hù)人員掌握全面的醫(yī)療知識(shí)，還要擁有高超的溝通技術(shù)，包括如何建立信任關(guān)系，使用恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)（包括肢體語(yǔ)言），以及如何做到充分的共情，設(shè)身處地為患者考慮，理解他們的感受、想法、需求等。 

  文章中，謝淑萍老師在3年前就對(duì)患者進(jìn)行過(guò)心理輔導(dǎo)，與患者建立了信任的關(guān)系。有了這種信任關(guān)系之后，再去向患者告知壞消息，就會(huì)更容易被接受。在此次溝通中，謝護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)用了很多心理學(xué)技術(shù)，譬如，她問(wèn)：“老趙，你是怎么看待自己的病情？你現(xiàn)在狀況如何？”這就是通過(guò)一種開放式的提問(wèn)來(lái)了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知和內(nèi)心的想法，這樣可以減緩患者的緊張情緒，降低患者的心理抵抗，為下一步告知壞消息做好鋪墊。接著，她又說(shuō)：“老趙，我知道你很痛。因?yàn)槟愕牟∏楝F(xiàn)在有一些變化，腰椎上出現(xiàn)了亞臨床灶?！边@句話在整個(gè)溝通中起了關(guān)鍵作用，值得注意的是，這里首先運(yùn)用了心理學(xué)上的共情技術(shù)——對(duì)患者的情感進(jìn)行深入共情——“我知道你很痛”。這句話還有另一層意思：我選擇告訴你，是因?yàn)橄嘈拍阌心芰μ幚碜约旱氖虑椤?nbsp;

  我們?cè)倏纯椿颊叩姆磻?yīng)：“他怔了一下，隨后似乎略微放松下來(lái)……”，正如謝淑萍老師所言，“其實(shí)病人接受壞消息的承受能力比我們想象得要強(qiáng)得多”。同時(shí)，作者在告知病情時(shí)，非常注意措辭，會(huì)盡量避免使用很有刺激性的字詞，而是選擇用患者容易接受的字詞婉轉(zhuǎn)地描述病情，這樣既滿足了患者的知情權(quán)，又充分考慮了患者的感受。此外，在整個(gè)溝通過(guò)程中，作者非常注重肢體語(yǔ)言的使用，如“悄悄地坐在他床邊”“用手拍拍他的肩膀”。作者用真誠(chéng)溫暖的態(tài)度，以及患者能接受的方式，向腫瘤患者告知壞消息，讓這種溝通達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)——患者開始振作起來(lái)，勇敢接受化療。 

  而對(duì)于一些依賴性人格、心理相對(duì)脆弱的患者，直接告知壞消息也許會(huì)加劇他們的不安、恐懼，甚至導(dǎo)致精神崩潰，加快其死亡進(jìn)程。這時(shí)候，借由善意的謊言不斷地給予患者希望，并及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，可以使患者隨著時(shí)間的推移逐漸變得可以接受壞消息。 

  總之，讓患者清楚自己的病情，同時(shí)又不讓他們感到絕望，是醫(yī)患溝通的目標(biāo)之一。而如何向患者告知壞消息，則需要每一位醫(yī)護(hù)人員懷揣一顆真誠(chéng)助人的心，在臨床實(shí)踐中多加體會(huì)和總結(jié)提升。其實(shí)，幫助腫瘤患者學(xué)會(huì)正視疾病，就是幫助他們很好地面對(duì)生和死。愿他們未來(lái)的路上，永遠(yuǎn)有我們醫(yī)護(hù)人員深情的注視。（作者單位：河南省鄭州市第一人民醫(yī)院心理科） 


  鏈 接 

  兩種文化背景下的“告知”模式 

  如何告知患者壞消息，西方的SPIKES模式和東方的SHARE模式可作為借鑒。 

  SPIKES模型 該模型是把告知壞消息過(guò)程分為6步：（1）設(shè)置（Setting）：醫(yī)生需要預(yù)留充足的時(shí)間，并安排一個(gè)不被打擾的環(huán)境，做好與患者談話的準(zhǔn)備。（2）了解患者認(rèn)識(shí)（Patient’sperception）：醫(yī)生需先了解患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，以便預(yù)設(shè)在交談中的開放程度。對(duì)于那些確信自己未患癌癥的人，若醫(yī)生貿(mào)然告知患者其癌腫已轉(zhuǎn)移，患者可能會(huì)崩潰。（3）信息需求（Information need）：了解患者最想知道哪些信息，有選擇地提供。如有的患者想了解治療的過(guò)程及預(yù)后，而家庭貧困、文化水平低的患者可能最關(guān)心的是哪種治療最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。了解患者的期望會(huì)使得談話的目的性更強(qiáng)。（4）提供知識(shí)（Knowledge Providing）：以深入淺出的語(yǔ)言為患者提供醫(yī)學(xué)知識(shí)。舉例來(lái)說(shuō)，一位患者需行術(shù)前化療，患者問(wèn)：“為啥不直接手術(shù)？”醫(yī)生解釋：“腫瘤形狀不規(guī)則，有很多‘爪子’，直接手術(shù)可能會(huì)切不凈，或在切干凈的同時(shí)切掉很多正常組織。若先行化療，就可以讓‘爪子收回去’，瘤體縮小，更利于手術(shù)?！蓖ㄟ^(guò)這樣生動(dòng)的比喻，患者就容易明白。（5）共情（Empathy）：以共情的方式回應(yīng)患者的反應(yīng)。讓患者感受到醫(yī)生的關(guān)注、理解和支持。如，在患者哭泣時(shí)，遞上一張紙巾，或拍拍其后背，并告訴他：“我知道你現(xiàn)在很難過(guò)?！保?）總結(jié)（Summery）： 總結(jié)這次溝通的重要信息，通過(guò)讓患者復(fù)述來(lái)檢查患者的理解程度，并告訴患者如有問(wèn)題可聯(lián)系醫(yī)生。 

  SHARE模型 該模型認(rèn)為，良好的溝通應(yīng)具備四要素：（1）支持的環(huán)境（Supportive environment）：這類似SPIKES模型中的“設(shè)置”，不過(guò)增加了“建議家屬一同在場(chǎng)”內(nèi)容，因而更符合東方文化。（2）如何告知壞消息（How to deliver the bad news）：誠(chéng)實(shí)、清楚、采用患者能聽懂的方式告知，避免反復(fù)使用“癌癥”字眼，用詞謹(jǐn)慎、婉轉(zhuǎn)。鼓勵(lì)患者或家屬提問(wèn)。（3）提供附加信息（Additional information）：盡量提供患者希望了解的信息，包括今后的治療、疾病對(duì)患者日常生活的影響、患者的擔(dān)憂等。（4）提供保證及情緒支持（Reassurance and Emotional support）：表現(xiàn)出真誠(chéng)溫暖的態(tài)度，鼓勵(lì)患者和家屬表達(dá)情緒，維持患者的求生意志，對(duì)患者說(shuō)“我會(huì)和你一起努力”。