隨著公立醫(yī)院改革不斷向縱深推進(jìn)，公立醫(yī)院如何回歸公益性引發(fā)了越來越多的關(guān)注，而公立醫(yī)院特需服務(wù)因影響就醫(yī)公平性、擠占基本醫(yī)療資源等原因被廣為詬病。大量研究認(rèn)為，公立醫(yī)院不應(yīng)作為高端醫(yī)療服務(wù)提供的主體，發(fā)展特需服務(wù)在一定程度上限制了基本醫(yī)療服務(wù)的供給，推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用上漲，成為公立醫(yī)院發(fā)展的畸形經(jīng)營戰(zhàn)略。 
　　特需服務(wù)是特定歷史條件下公立醫(yī)院發(fā)展的產(chǎn)物。20世紀(jì)80年代初，為了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的宏觀環(huán)境，帶有特需服務(wù)色彩的一系列改革措施開始實(shí)施。在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，特需服務(wù)的提供增加了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，一定程度上滿足了不同層次人群醫(yī)療服務(wù)的需求。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展和人民生活水平的大幅提高，公立醫(yī)院提供的特需醫(yī)療服務(wù)在服務(wù)水平和服務(wù)能力上都無法滿足當(dāng)前人民群眾對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)日益增長的需求。而公立醫(yī)院為了提高特需服務(wù)的能力和質(zhì)量，占用大量的人、財(cái)、物發(fā)展特需服務(wù)，這與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)公立醫(yī)院的定位相違背，繼而引發(fā)了種種問題。 
　　特需服務(wù)量逐年增加 
　　統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)背后的問題需研究 
　　根據(jù)筆者對(duì)上海市三級(jí)公立醫(yī)院特需服務(wù)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，其特需服務(wù)量均在政策要求的范圍之內(nèi)，并未出現(xiàn)因謀求經(jīng)濟(jì)利益而肆意擴(kuò)大特需服務(wù)規(guī)模的情況。但隨著公立醫(yī)院自身規(guī)模的不斷擴(kuò)張，在仍然占相同比例的情況下，特需服務(wù)規(guī)模也會(huì)隨之?dāng)U張。 
　　2011~2013年，在上海39家公立三級(jí)醫(yī)院中，開設(shè)特需服務(wù)的醫(yī)院數(shù)量穩(wěn)定在35家。其中，35家醫(yī)院均開設(shè)了特需門診；2011年開設(shè)特需病房的三級(jí)醫(yī)院有28家，其后每年增加1家，2013年達(dá)到30家。從門診服務(wù)量看，三級(jí)公立醫(yī)院特需門診服務(wù)人次數(shù)呈逐年增加趨勢，2013年的特需門診人次數(shù)達(dá)到279.2萬；2012年和2013年的年門診人次增長率達(dá)22.6%和11.8%，高于醫(yī)院門診總?cè)舜蔚脑鲩L速度；特需門診人次數(shù)占醫(yī)院門診總?cè)舜螖?shù)的比例也呈逐年遞增趨勢，2013年特需門診人次數(shù)占醫(yī)院門診總?cè)舜螖?shù)的4.8%。公立醫(yī)院特需服務(wù)量逐年增加，特需服務(wù)量占醫(yī)院服務(wù)量的比例也在逐年提高，因此是否存在誘導(dǎo)非基本醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的情況還需要進(jìn)一步研究。 
　　在定價(jià)方面，特需服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的管理仍然不到位。相同的項(xiàng)目，特需服務(wù)價(jià)格比基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有的高出近200倍；同項(xiàng)目、同級(jí)別服務(wù)項(xiàng)目，在不同醫(yī)院之間的價(jià)格差異可達(dá)40倍，這提示仍需要加強(qiáng)對(duì)特需服務(wù)的價(jià)格監(jiān)管。 
　　另外，雖然從收入結(jié)構(gòu)來看，特需服務(wù)的藥占比低于醫(yī)院平均水平，但導(dǎo)致該結(jié)果的原因究竟是因?yàn)楦侠淼挠盟?，還是由于提高了床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診查費(fèi)和門診診察費(fèi)等更能體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目，還需要進(jìn)一步研究。 
　　短期內(nèi)仍有存在的必要性 
　　應(yīng)加強(qiáng)管控實(shí)現(xiàn)規(guī)范有序 
　　公立醫(yī)院特需服務(wù)的產(chǎn)生與存在都是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物。目前，公立醫(yī)院特需服務(wù)雖然帶來了種種問題，但從現(xiàn)實(shí)角度，其存在仍然具有一定的必要性。 
　　首先，雖然近年來政府財(cái)政的投入逐年增加，但距離公立醫(yī)院維持收支平衡的要求還有很大差距。尤其是取消藥品加成之后，醫(yī)院的收入進(jìn)一步減少，對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)營以及醫(yī)務(wù)人員工作的積極性產(chǎn)生負(fù)面影響。作為差額撥款的事業(yè)單位，每年財(cái)政撥款占醫(yī)院的運(yùn)營費(fèi)用不足10%，這也正是特需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的原因之一。而公立醫(yī)院通過將部分醫(yī)療資源用于提供特需服務(wù)，將獲得的收益補(bǔ)貼提供基本醫(yī)療服務(wù)帶來的虧空，從而維持醫(yī)院正常運(yùn)營。 
　　其次，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不盡合理，未能充分體現(xiàn)市場變化、醫(yī)院等級(jí)差異、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整長時(shí)間滯后于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，公立醫(yī)院不得不通過特需服務(wù)來彌補(bǔ)基本醫(yī)療收入的不足。而特需醫(yī)療服務(wù)中部分項(xiàng)目醫(yī)院自主定價(jià)，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，某種程度上與近年來推行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方向相一致。 
　　再次，雖然特需服務(wù)作為“準(zhǔn)高端”醫(yī)療服務(wù)，由社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)更為恰當(dāng)，但目前社會(huì)辦醫(yī)仍處于初期階段，其醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員配置、醫(yī)療技術(shù)水平以及機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理等方面，均難以達(dá)到承接公立醫(yī)院特需服務(wù)的水平。因此，在社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展尚未達(dá)到一定規(guī)模和水平之前，特需服務(wù)暫時(shí)還需要由公立醫(yī)院來承擔(dān)。 
　　另外，從公立醫(yī)院的角度，由于目前公立醫(yī)院的特需服務(wù)可能存在誘導(dǎo)需求的情況，因此，建議公立醫(yī)院要理性看待市場，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，在保證基本醫(yī)療服務(wù)提供的基礎(chǔ)上，規(guī)范開展特需服務(wù)。而從衛(wèi)生行政部門的角度，建議加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管力度，明確區(qū)分基本醫(yī)療服務(wù)與特需服務(wù)，防止誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)生；通過深化對(duì)開展特需服務(wù)規(guī)模的研究和政策引導(dǎo)，更加注重結(jié)合各地、各醫(yī)院的實(shí)際情況，逐步縮小特需服務(wù)的比例；通過嚴(yán)格管理特需醫(yī)療收入用途，對(duì)基本醫(yī)療收入虧損進(jìn)行補(bǔ)充，短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務(wù)科學(xué)、規(guī)范、有序管理和運(yùn)營。 
　　無法回避“公益性”問題 
　　“非特需即基礎(chǔ)”模式需破除 
　　公立醫(yī)院提供特需服務(wù)存在無法回避的問題。首先，特需醫(yī)療因?yàn)槌槿×酸t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)，影響了基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和供給，而醫(yī)院通過收取高額費(fèi)用獲得收益，不符合公立醫(yī)院公益性的定位。通過不同的收費(fèi)區(qū)分患者，會(huì)引發(fā)資源分配不公平的問題，影響公立醫(yī)院公益性的回歸。而同時(shí)，特需醫(yī)療因?yàn)榉?wù)水平、床護(hù)比等指標(biāo)尚達(dá)不到高端醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，從而既不符合高端醫(yī)療的特征，也非基本醫(yī)療范疇，其定位較為尷尬。 
　　在澳大利亞、美國、新加坡等國家，一般對(duì)高端醫(yī)療有著明確的提供主體和市場劃分?；踞t(yī)療服務(wù)大都由政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；高端服務(wù)主要由社會(huì)資本舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)提供高端醫(yī)療服務(wù)，但其規(guī)模一般都會(huì)受到嚴(yán)格控制。因此，建議在增強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)管控的前提下，逐漸破除“非特需即基礎(chǔ)”的二元診療模式，建立多層次的醫(yī)療服務(wù)格局。在完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制的同時(shí)，建立不同待遇水平配合不同醫(yī)保支付比例的多層次醫(yī)療服務(wù)新格局。 
　　開展多形式公私合作醫(yī)療 
　　逐漸縮小公立醫(yī)院特需服務(wù)占比 
　　公立醫(yī)院設(shè)立特需服務(wù)的初衷是滿足更高層次的醫(yī)療服務(wù)需求，而根據(jù)國際慣例以及我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展趨勢，高端醫(yī)療服務(wù)主要應(yīng)該由社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。囿于目前全國社會(huì)辦醫(yī)服務(wù)的能力，目前可行的方式是通過政策引導(dǎo)公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)合作。 
　　醫(yī)療行業(yè)屬于公共服務(wù)項(xiàng)目，是投融資機(jī)制改革的重點(diǎn)領(lǐng)域之一。醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)營收費(fèi)不足以覆蓋投資成本，需政府補(bǔ)貼部分資金或資源，具有準(zhǔn)公共物品屬性、較強(qiáng)的正外部性以及較強(qiáng)的公益性，屬于準(zhǔn)經(jīng)營性的項(xiàng)目。根據(jù)相關(guān)政策，建議通過政府授予特許經(jīng)營權(quán)附加部分補(bǔ)貼或直接投資參股等措施，采用建設(shè)-運(yùn)營-移交、建設(shè)-擁有-運(yùn)營等模式推進(jìn)公私合作。同時(shí)，加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展公私合作提供資金支持。最終，通過多種形式的公私合作，將高端醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行整合，逐漸縮小公立醫(yī)院特需服務(wù)提供所占比例，增加社會(huì)辦醫(yī)特許服務(wù)所占比例，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院特需服務(wù)改革短期目標(biāo)與長期目標(biāo)的有序銜接和平穩(wěn)過渡。