在浙江省杭州市，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一個(gè)全新的名字：醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)。通過提升“簽約服務(wù)包”的實(shí)際作用，增加簽約的吸引力；通過多方共擔(dān)經(jīng)費(fèi)，確保增值服務(wù)的可持續(xù)，杭州不僅讓主城區(qū)1/5的人口享受到了家庭醫(yī)生服務(wù)的便利，更為構(gòu)建分級(jí)診療體系注入了新的推力。 
　　“簽約”啟動(dòng)一體化服務(wù) 
　　“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)可真幫了我們大忙。”杭州市江干區(qū)景曇社區(qū)居民、98歲沈婆婆的女兒對(duì)記者說，由于母親患有尿失禁、肺部感染等疾病，從今年4月開始不能下地，需要定期更換尿管。根據(jù)簽約服務(wù)中的家庭病床項(xiàng)目，社區(qū)定期派醫(yī)護(hù)人員為老人查床、治療、護(hù)理，向家屬交代注意事項(xiàng)，老人的醫(yī)療費(fèi)用也按照社區(qū)的住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。 
　　 一旦和社區(qū)醫(yī)生簽約，居民每次門診的問診時(shí)間都不能少于10分鐘；行動(dòng)不便的簽約居民可以定期獲得上門服務(wù)；社區(qū)醫(yī)生還可以利用社區(qū)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，為患者預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的專家號(hào)……一系列的優(yōu)惠政策，吸引杭州市56萬名居民選擇了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)，這一數(shù)字已經(jīng)接近杭州市主城區(qū)人口總數(shù)的1/5。 
　　“簽約是啟動(dòng)一體化服務(wù)的按鈕?！焙贾菔行l(wèi)生計(jì)生委副主任周智林對(duì)記者說，在杭州，參保居民可以自愿選擇一名社區(qū)全科醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)周期為1年。目前，簽約服務(wù)對(duì)象以老年人、慢性病患者為重點(diǎn)，可以根據(jù)個(gè)人需要享有包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)和生活照料指導(dǎo)為主的基本服務(wù)。 
　　“簽約服務(wù)包”中，在患者家中設(shè)立家庭病床是最受歡迎的項(xiàng)目之一。據(jù)了解，符合家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)的患者包括，出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)仍需治療的康復(fù)期病人，患慢性疾病需長期治療的臥床病人等，他們往往需要定期換藥，換尿管、胃管等，患者自行就醫(yī)花費(fèi)大、行動(dòng)不方便。沈婆婆簽約的凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科護(hù)士周玉平給記者算了一筆賬：一位剛剛辦理家庭病床撤床手續(xù)的患者，總計(jì)住院44天，總醫(yī)療費(fèi)用1280元，醫(yī)保結(jié)算后個(gè)人自負(fù)金額僅為44元。 
　　在率先開展簽約服務(wù)的江干區(qū)，有醫(yī)療需求的失能老人、半失能老人、殘疾人和有康復(fù)護(hù)理需求的簽約居民，還可以享受到一份專屬的“個(gè)性服務(wù)包”，包括急性中后期照護(hù)服務(wù)、出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃、居家護(hù)理、居家康復(fù)、居家藥事和居家營養(yǎng)共6大類36項(xiàng)服務(wù)，患者只需自負(fù)按社區(qū)醫(yī)保比例報(bào)銷后的出診費(fèi)。 
　　周智林表示，按照杭州市的養(yǎng)老防病格局設(shè)計(jì)，今后將有超過90%的老人在家中享有養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)通過促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理資源的全面整合，可以讓居家老人和相關(guān)患者得到各自需要的健康照料。 
　　讓改革者吃上“定心丸” 
　　要確保簽約服務(wù)可持續(xù)，除了吸引更多居民簽約外，還得讓社區(qū)醫(yī)生有動(dòng)力、有意愿提供服務(wù)。為此，杭州市衛(wèi)生、醫(yī)保、民政等多個(gè)部門，通過反復(fù)溝通、碰撞，最終以政府令的形式，明確了各部門的責(zé)任分工，確定了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)的醫(yī)保優(yōu)惠、經(jīng)費(fèi)保障、家庭病床及出診服務(wù)價(jià)格調(diào)整等相關(guān)配套政策，使這項(xiàng)工作成為“齊步走工程”。 
　　據(jù)了解，杭州市的醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約服務(wù)費(fèi)為每人每月10元，由個(gè)人和市、區(qū)兩級(jí)政府共同分擔(dān)，其中簽約對(duì)象承擔(dān)10%，市財(cái)政承擔(dān)25%，區(qū)財(cái)政承擔(dān)65%。起步階段，考慮到居民的接受度和承受力，2015年暫時(shí)免除個(gè)人自負(fù)部分。在條件成熟后，簽約服務(wù)費(fèi)由財(cái)政、醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同承擔(dān)，以確保簽約服務(wù)可持續(xù)。 
　　為了調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性，杭州市大幅度提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中，家庭病床建床費(fèi)調(diào)整為80元/ 人次、巡診費(fèi)調(diào)整為40元/人次，中級(jí)職稱以下和副高級(jí)職稱以上醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)分別調(diào)整到40元/人次和60元/人次，調(diào)高的部分納入醫(yī)保報(bào)銷。周智林對(duì)記者說，調(diào)整后的費(fèi)用是調(diào)整前的4倍，這也是地方物價(jià)部門的最大權(quán)限。 
　　為了體現(xiàn)簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的辛苦付出，杭州市允許將簽約服務(wù)費(fèi)作為績效工資的增量進(jìn)行分配，并大致框定了分配比例：全科醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)可得70%，其中全科醫(yī)生占50%；社區(qū)管理人員和其他服務(wù)人員可得30%。文暉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任周斌鋒給記者算了一筆賬，以該中心簽約居民達(dá)到1000人以上的骨干全科醫(yī)生為例，如果能在考核中得到滿分，預(yù)計(jì)全年收入可增加5萬元左右。 
　　此外，杭州還建立了市、區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)簽約醫(yī)生的三級(jí)考核制度，考核內(nèi)容包括簽約服務(wù)數(shù)量考核指標(biāo)和質(zhì)量考核指標(biāo)。周智林介紹，考核質(zhì)量指標(biāo)得分在9分及以上為優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)，8分為良好簽約服務(wù)，7分為合格簽約服務(wù)。市財(cái)政對(duì)優(yōu)質(zhì)簽約數(shù)量按35元/人進(jìn)行補(bǔ)助，良好的按30元/人補(bǔ)助，合格的按25元/人補(bǔ)助。 
　　分級(jí)診療有了“腿兒” 
　　杭州市2015年一季度醫(yī)保統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：簽約居民在社區(qū)就診320萬余人次，享受轉(zhuǎn)診待遇的31.4萬人次，社區(qū)首診比例達(dá)65.4％。簽約居民社區(qū)就診人次同比上漲32.48％，二三級(jí)醫(yī)院就診人次同比上漲17.41％。這是該市社區(qū)就診人次增幅首次超過二三級(jí)醫(yī)院，意味著簽約服務(wù)成為構(gòu)建分級(jí)診療體系的一股推力。 
　　在江干區(qū)四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任錢芳看來，簽約只是一個(gè)符號(hào)，關(guān)鍵要讓病人“認(rèn)醫(yī)生”，醫(yī)生也要學(xué)會(huì)“認(rèn)病人”。簽約后，她會(huì)把自己的照片和門診時(shí)間貼在每位病人的病歷本上，還會(huì)和簽約對(duì)象互加微信，根據(jù)疾病分類把患者分成若干微信群，把相關(guān)健康知識(shí)轉(zhuǎn)發(fā)到群里，并回應(yīng)患者咨詢。在患者需要向上轉(zhuǎn)診時(shí)，她還利用自己平時(shí)積累的資源，為患者推薦專家?！懊慨?dāng)有患者問‘我的情況需要去大醫(yī)院嗎’，都讓我感到一種莫大的信任。”錢芳說。