近日，丁香園網(wǎng)站刊文表示，有關(guān)術(shù)前談話的一些技巧，80%的醫(yī)生沒(méi)有做到。對(duì)于外科醫(yī)生而言，術(shù)前談話是必走的一道程序。那么，術(shù)前談話究竟應(yīng)怎么談？需要注意哪些事項(xiàng)？尤其是面對(duì)惶惑且顧慮重重的患者及其家屬時(shí)，醫(yī)生如何以走心的溝通取得他們一紙“生死相托”的信任？圍繞這些話題，我們組織了系列稿件，希望這些或感性或理性的文字能對(duì)醫(yī)生朋友們有所裨益?！?nbsp; 者  

　　案例  

　　多虧了醫(yī)生三番五次的溝通  

　　看到躺在病床上的父親高興地與人交流，一旁的女兒頗為感慨，“若不是經(jīng)治醫(yī)生三番五次與我們溝通，讓我們盡快完成手術(shù)，我父親的結(jié)局還真不好說(shuō)。”  

　　今年“五一”節(jié)前一天晚上6點(diǎn)半，因飯后胸悶、胸痛伴咽部不適等癥狀，77歲的程大爺被親友送到了安徽省黃山市人民醫(yī)院急診搶救室。急診心電圖顯示：是心肌梗死。心內(nèi)科值班醫(yī)生從病區(qū)匆匆趕到急診搶救室，分析導(dǎo)致程大爺心梗的原因是供應(yīng)心肌的血管發(fā)生急性阻塞，需要盡快開(kāi)通閉塞血管以恢復(fù)供血。鑒于程大爺年齡偏大，溶栓有危險(xiǎn)，因此，醫(yī)生建議安裝臨時(shí)心臟起搏器幫助心臟跳動(dòng)。  

　　醫(yī)生與患者的子女進(jìn)行了溝通，基本上取得了他們的同意。但當(dāng)醫(yī)生將治療同意書(shū)拿給患者子女簽字時(shí)，他們卻表示，數(shù)月前父親曾出現(xiàn)相似癥狀，當(dāng)時(shí)只是簡(jiǎn)單地服藥后癥狀就有改善，并因此拒絕在同意書(shū)上簽字。因擔(dān)心程大爺就這樣回家后果難以預(yù)測(cè)，醫(yī)生便將他收住進(jìn)了心內(nèi)科病區(qū)。  

　　病區(qū)值班主任聽(tīng)到會(huì)診醫(yī)生的病情匯報(bào)后，又查看了心電圖結(jié)果，感覺(jué)程大爺?shù)牟∏橥?yán)重，于是親自與親屬進(jìn)行了第二次交流。他從心肌梗死的典型與非典型癥狀入手，一點(diǎn)點(diǎn)地進(jìn)行講解。程大爺及其親屬終于接受了醫(yī)生的建議。  

　　“安裝心臟起搏器有這么大的風(fēng)險(xiǎn)？我不干?！辈涣?，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生將手術(shù)的情況及風(fēng)險(xiǎn)再一次告知患者及家屬時(shí)，猶豫不決的程大爺拒絕了醫(yī)生的建議。此時(shí)，手術(shù)室已做好了各種準(zhǔn)備，怎么辦？  

　　醫(yī)生和護(hù)士一遍又一遍地和程大爺及家屬進(jìn)行溝通。恰巧，同一病室的一位病友剛順利完成同類(lèi)手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員就讓他用自己的親身經(jīng)歷現(xiàn)身說(shuō)法，證明“手術(shù)真的是安全的”。最終，程大爺和他的親屬在術(shù)前談話記錄上簽了名。  

　　晚上8點(diǎn)，程大爺轉(zhuǎn)移至手術(shù)導(dǎo)管室準(zhǔn)備手術(shù)。就在術(shù)前準(zhǔn)備階段，程大爺出現(xiàn)了胸痛劇烈、四肢寒冷、渾身出汗等癥狀，隨即大聲呻吟，心電監(jiān)護(hù)提示是心肌梗死再次發(fā)作。在醫(yī)護(hù)人員的緊急救治下，程大爺手術(shù)順利完成。  


　　讓患者清楚地理解了我的意圖  

　　20年前，我剛當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，曾在外科實(shí)習(xí)了幾個(gè)月。記得初次上手術(shù)臺(tái)，是為一名因出車(chē)禍導(dǎo)致顏面外傷的患者清創(chuàng)縫合。手術(shù)前，我就跟患者說(shuō)明，這種不規(guī)則傷口在清創(chuàng)縫合時(shí)，難免會(huì)疼痛，可能還會(huì)出現(xiàn)局部麻醉藥品反應(yīng)、留下疤痕等。雖然是一臺(tái)小手術(shù)，我卻進(jìn)行了20分鐘的術(shù)前談話，讓患者清楚地理解了我的意圖。  

　　或許是初次單獨(dú)給患者手術(shù)有些經(jīng)驗(yàn)不足的原因吧，當(dāng)我把消毒包打開(kāi)，帶上滅菌手套時(shí)才發(fā)現(xiàn)忘記帶局部麻醉藥品了。我于是先探視患者能不能忍受疼痛，當(dāng)她告訴我沒(méi)問(wèn)題時(shí)，我很快就在沒(méi)用麻醉藥的情形下給她縫合了傷口?；颊呷?，還特意前來(lái)夸我縫合得很好，讓她臉上的傷疤極小。  

　　要不是術(shù)前我與患者詳細(xì)溝通，加上手術(shù)中冷靜對(duì)待，那一天，我或許會(huì)很難堪，甚至遭受患者的責(zé)罵。雖然后來(lái)我沒(méi)有做外科醫(yī)生，但在外科短暫的實(shí)習(xí)經(jīng)歷中，我領(lǐng)會(huì)到，外科醫(yī)生的第一刀并非手術(shù)刀，而是術(shù)前談話的“心術(shù)刀”，其作用和意義非常大，有時(shí)候甚至關(guān)乎手術(shù)質(zhì)量。（作者單位：四川古藺縣觀文鎮(zhèn)梅松政診所）  

 
　　建議  

　　不僅要遵守形式，更要注重內(nèi)涵  

　　術(shù)前談話對(duì)外科醫(yī)生而言，是再熟悉不過(guò)的事了。正因?yàn)槭煜ぃ械尼t(yī)生把這看成是例行公事，敷衍了事。還有的醫(yī)生覺(jué)得，反正專(zhuān)業(yè)問(wèn)題患者不懂，只需交給專(zhuān)業(yè)人士解決即可，所以就按告知書(shū)草草進(jìn)行了告知，也不管患方理解多少，就讓其簽字了事。  

　　什么時(shí)候醫(yī)生才會(huì)意識(shí)到術(shù)前談話的重要性？那就是當(dāng)手術(shù)出現(xiàn)了意想不到的情況或損傷，以及術(shù)后并發(fā)癥時(shí)。很多時(shí)候，術(shù)前談話是下級(jí)醫(yī)師談的，下級(jí)醫(yī)師有沒(méi)有談到位，會(huì)影響患方對(duì)手術(shù)出現(xiàn)意外情況時(shí)的反應(yīng)，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定時(shí)對(duì)責(zé)任的判定也會(huì)存在一定的差異。所以說(shuō)，手術(shù)是一個(gè)包括術(shù)前談話和術(shù)后處理在內(nèi)的過(guò)程，忽視了哪一個(gè)方面都會(huì)造成潛在的風(fēng)險(xiǎn)。  

　　那么，術(shù)前談話有哪些要注意的事項(xiàng)呢？  

　　首先，應(yīng)交待清楚患者的病情。有的家屬是匆匆趕來(lái)，對(duì)患者的病情可能并不了解，所以醫(yī)師應(yīng)首先告知患者得了什么病，現(xiàn)在處于什么狀態(tài)，是必須馬上手術(shù)還是可以邊治療邊觀察。醫(yī)生作為專(zhuān)業(yè)人士應(yīng)告知對(duì)該病目前常用的治療方案，如手術(shù)治療、藥物治療或理療等，并從專(zhuān)業(yè)角度建議最適宜的治療方案。如建議手術(shù)治療，應(yīng)分析其利弊；對(duì)替代治療方案，也應(yīng)做出相應(yīng)的分析。醫(yī)生可以提出自己的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，但最終決定權(quán)應(yīng)交給患方。  

　　如果患方選擇手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)告知手術(shù)可供選擇的幾種方式，如傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)等，并告知每一種術(shù)式的利弊，以便患方作出合理選擇。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)按告知書(shū)逐條告知風(fēng)險(xiǎn)。除常規(guī)告知風(fēng)險(xiǎn)外，醫(yī)生還應(yīng)根據(jù)患者的病情和自身?xiàng)l件告知可能存在的個(gè)性的風(fēng)險(xiǎn)，并在常規(guī)告知書(shū)上增加相應(yīng)條款。有些探查性手術(shù)，術(shù)前不能明確手術(shù)方案，但應(yīng)將幾種可能采取的手術(shù)方案一一告知清楚。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出了自己預(yù)判的病情，需要采取新的手術(shù)方案，此時(shí)，也應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行再次告知并補(bǔ)充簽字，嚴(yán)格履行法律手續(xù)。  

　　之所以如此強(qiáng)調(diào)知情告知，是因?yàn)檫@是法律賦予患者的合法權(quán)利，醫(yī)方必須遵守，不僅要形式上遵守，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)知情告知的內(nèi)涵。  

　　其次，盡量用通俗易懂的語(yǔ)言。有的醫(yī)生在給患者做知情告知時(shí)，如同給患者進(jìn)行科普教育，用患者聽(tīng)得懂的通俗語(yǔ)言，深入淺出地介紹患者得的是什么病，為什么建議手術(shù)，正常手術(shù)過(guò)程是哪樣的，有時(shí)會(huì)發(fā)生哪些問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題如何處理，患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)如何配合，正常手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間，手術(shù)對(duì)患者今后的生活、工作會(huì)有何影響等。有時(shí)為了讓患方容易了解，醫(yī)生可以借助模型或圖譜來(lái)解釋?zhuān)袝r(shí)還需要繪出圖形，讓家屬了解手術(shù)怎樣做，要解決什么問(wèn)題等。如果要用醫(yī)用材料，如用接骨板，往往有好幾種，醫(yī)師應(yīng)告知其優(yōu)缺點(diǎn)和價(jià)格，包括是否進(jìn)醫(yī)保，如進(jìn)醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)多少等，讓患方根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行選擇。  

　　再就是遇到情況特殊的患者，需有特殊的應(yīng)對(duì)辦法。如遇到高風(fēng)險(xiǎn)患者或需要做重大手術(shù)的患者，有的醫(yī)院規(guī)定須由科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主刀手術(shù)，術(shù)前須填寫(xiě)重大手術(shù)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科要了解當(dāng)事科室術(shù)前準(zhǔn)備情況，患者有無(wú)基礎(chǔ)疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，以及患者家屬意愿等情況。必要時(shí)可到醫(yī)院糾紛辦由主刀、主麻和醫(yī)務(wù)科工作人員與患方集體談話，并錄音錄像。建議對(duì)在場(chǎng)的所有家屬充分告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明醫(yī)院做了何種準(zhǔn)備和重視的程度。如果患者提出要轉(zhuǎn)院，只要條件允許，醫(yī)院應(yīng)同意轉(zhuǎn)院。如患方提出請(qǐng)外院專(zhuān)家指導(dǎo)或協(xié)助手術(shù)，只要不違反制度，醫(yī)院應(yīng)視作合理要求予以同意，并積極辦理會(huì)診手術(shù)手續(xù)。  

　　總之，術(shù)前談話是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法律義務(wù)，也體現(xiàn)了對(duì)患方知情權(quán)的尊重。術(shù)前談話的目的是希望患方充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，理解醫(yī)方所作的努力和醫(yī)學(xué)的局限性，能與醫(yī)方共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生如能進(jìn)行詳細(xì)和清楚的告知，這本身就說(shuō)明醫(yī)生的準(zhǔn)備是充分的，且對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有了確切的把握。這樣的術(shù)前談話，不僅能讓患方有如吃了一顆“定心丸”，同時(shí)也有利于醫(yī)生自己審視了一下自己準(zhǔn)備的全過(guò)程有無(wú)漏洞，對(duì)確保病人手術(shù)安全也能夠起到積極的作用。（作者單位：上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院醫(yī)務(wù)科）  

   
　　觀點(diǎn)集納  

　　術(shù)前談話應(yīng)做到有耐心、含真情、講實(shí)在?；颊叩纳矸菪詣e、文化程度、脾氣性格各異，醫(yī)生一定要針對(duì)患者的實(shí)際情況，耐心細(xì)致地講清手術(shù)的必要性，以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，要多從患者角度考慮，做到情理交融。  

　　——河南省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所  郭增宏  
　　  

　　我是一名放射科醫(yī)生，在給患者做CT增強(qiáng)檢查時(shí)，也經(jīng)常要進(jìn)行“術(shù)前”談話。由于造影劑含碘，從理論上講有可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏，盡管發(fā)生率很低，但患者還是很害怕。我們很理解患者的心情，會(huì)盡力去安慰患者，并盡量詳細(xì)告知。告訴他們，發(fā)生過(guò)敏的可能性極小，偶爾有過(guò)敏的，也是惡心、頭暈等輕癥，讓患者消除緊張情緒。  

　　我還會(huì)讓患者了解我們?yōu)榉乐惯^(guò)敏所采取的一些預(yù)防措施。如堅(jiān)持為患者做靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn)；在做增強(qiáng)造影前，通常是先給患者注射抗過(guò)敏藥物；搶救藥品、氧氣等搶救器材準(zhǔn)備到位，做到有備無(wú)患。我們還會(huì)告訴患者或家屬，檢查前進(jìn)行告知和簽字，是為了讓他們知道風(fēng)險(xiǎn)和我們的應(yīng)對(duì)措施，有一個(gè)心理準(zhǔn)備，并不是把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給患者。一般情況下，只要我們交待清楚，患者及其家屬還是通情達(dá)理，能夠理解和配合的。  

　　——江陰華西體檢中心  周祖德  


　　術(shù)前談話要注意的是：一要察言觀色。談?wù)摬∏橐蛉艘虿《?，?duì)于過(guò)度恐懼的患方要給予適度安慰；對(duì)于過(guò)度樂(lè)觀的患方，要給予適當(dāng)?shù)膲毫Γ蛊渥龊冒l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備；針對(duì)脾氣較急躁、易沖動(dòng)的患者，要和患方的每一位主要家屬都談話到位，爭(zhēng)取他們的理解和信任。二是要通俗易懂。醫(yī)生要盡量用患方聽(tīng)得懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通。三要真誠(chéng)平等。醫(yī)生要將患方的病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等全盤(pán)告之，使患方一方面認(rèn)識(shí)到自身疾病的程度，另一方面也知道康復(fù)的效果，切不可講話模棱兩可。交談時(shí)態(tài)度要和藹。談話的氛圍也要注意對(duì)等，可以在專(zhuān)門(mén)的房間里進(jìn)行，以保護(hù)患方隱私。  

　　醫(yī)生在向患方行使告知義務(wù)的同時(shí)，要學(xué)會(huì)傾聽(tīng)患方表達(dá)權(quán)利的心聲。對(duì)于手術(shù)方案的選擇、藥物儀器的使用，醫(yī)生要向患方闡述清楚，尊重患方的選擇權(quán)和知情權(quán)。談話還要說(shuō)明談話和簽字的意義，并不是醫(yī)方自身推卸責(zé)任，而是對(duì)醫(yī)患雙方的保護(hù)。  

　　——江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院  常乾坤